PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPONGKOR
KANTOR KEPALA DESA CITALEM
Alamat : Jl. Raya PLTA Saguling No.416 Desa Citalem Cipongkor BandungBarat 40564

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ADE HAJAR
2. Nomor Induk Kependudukan : 3217126609560003
3. Nomor Kartu Keluarga :  3217121411070080
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat/ Tanggal Lahir/umur : Bandung, 26-09-1956
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
10. Alamat : Kp. Cinagrog
RT/RW 001/ 009
Desa : Citalem
Kecamatan : Cipongkor
Kabupaten/Kota : Bandung Barat
Telah Meninggal, pada :
1. Hari /Tanggal : Senin/ 11-10-2021
2. Tempat Kematian : Rumah
Kelurahan : Citalem
Kecamatan : Cipongkor
Kabupaten/Kota : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat
3. Sebab Kematian : Sakit
4. Yang Menentukan : Dokter puskesmas desa

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.

Bandung Barat, 07 Maret 2022

Kepala Desa Citalem,

MAULUDIN SOPYAN
Keterangan :
Dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
Lembar 1 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 2 : Untuk Desa
Lembar 3 : Untuk Kecamatan

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ...............

KECAMATAN ...............
KANTOR DESA ...............
Alamat : ...............

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Cikupa Kecamatan

Karangnunggal Kabupaten tasikmalaya, menerangkan bahwa :
Nama : ...............
Jenis Kelamin : ...............
Tempat/Tanggal Lahir : ...............
Pekerjaan : ...............
Alamat : ............... RT/RW .............../ ...............
Desa ...............Kec. ...............
Kab. ...............

Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa ..............., telah meninggal
dunia pada hari ...............Tanggal ...............dan telah dikuburkan/dimakamkan pada
hari ...............tanggal ............... pukul ............... WIB di Kp. ..............., Desa
...............Kec. ...............Kab. ................
Demikian keterangan penguburan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................................
Kepala Desa ...............,

...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
KANTOR KEPALA DESA CITALEM
Alamat : Jl. Raya PLTA Saguling No.416 Desa Citalem Cipongkor Bandung Barat 40564
 SURAT KETERANGAN TPU

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Citalem Kecamatan

Cipongkor Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa :

Nama : Tempat Pemakaman Umum Ciselang (TPU)

Alamat : Kp. Ciselang Rt/Rw.001/009 Desa Citalem
Kec. Cipongkor Kab. Bandung Barat Jawa Barat.

Nama TPU tersebut di atas adalah benar-benar dipergunakan untuk

pemakaman umum di Desa Citalem dan telah dipergunakan sejak tahun 1960 M
sampai sekarang.
Demikian keterangan tempat pemakaman umum ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat, 08 Maret 2022

Kepala Desa Citalem,

MAULUDIN SOPYAN