PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIOMAS
DESA CIOMAS RAHAYU

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: ........../INT/III/20..........

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 02 RW 04 Desa Ciomas Rahayu,

Kecamatan Ciomas, Kabupaten Bogor, menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat, Tgl. Lahir : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Telah meninggal dunia :
Hari : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Bertempat di : .................................................................................
Penyebab kematian : .................................................................................
Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor:
Nama : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : .................................

Bogor, ........................... 20.....

Pemohon, Ketua RT 02 RW 04

.......................................... .................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JEPON
DESA KEMIRI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemiri, Kecamatan Jepon, Kabupaten
Blora menerangkan bahwa :
Nama : SUTINI
NIK : 3316086104590001
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 21 April 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora

Adalah benar-benar ahli waris almarhum

Nama : SUWADJI HADI SISWANTO
NIK : 3316081401520002
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 14 Januari 1952
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora

Hubungan keluarga ybs. dengan almarhun : Istri.

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemiri, 29 Juni 2017

Kepala Desa Kemiri
SUTRISNO, SH