Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

KECAMATAN JEKAN RAYA


KELURAHAN PALANGKA
Jalan Rinjani No. 20 Telp. (0536) 3238554 Palangka Raya

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


NOMOR : ................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Palangka, Kecamatan Jekan Raya dengan
ini menerangka bahwa :

N ama : JOVANKA ZULYA FITRIYANI


Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak ke : IV (enpat)
Hari/Tanggal : Minggu, 07 Juli 2019
Pukul : 12.15 WIB
Jenis Kelahiran :
Berat badan : 3600 gram

Nama Orang Tua :


Bapak : HEKEL OKLIMOTA
Ibu : TEMIASI
Alamat : Jl. Batu Suli I

Surat keterangan ini sebagai persyaratan untuk mengurus Akta kelahiran pada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Palangka Raya.

Demikian Surat keterangan ini diberikan un tuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Palangka Raya, ............................. 2019

LURAH PALANGKA

Anda mungkin juga menyukai