Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Palangka, Kecamatan Jekan Raya dengan
ini menerangka bahwa :
Surat keterangan ini sebagai persyaratan untuk mengurus Akta kelahiran pada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Palangka Raya.
LURAH PALANGKA