SURAT PERNYATAAN GHAIB

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : Dahulu di Jalan
Kelurahan Pahandut , Kecamatan Pahandut Kota Palangka
Raya.
Adalah benar Suami / Istri dari :
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :.
Alamat : Jalan
Kelurahan Pahandut , Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya
Benar bahwa Suami / Istri*) saya telah pergi meninggalkan rumah sejak Tanggal …………………….
hingga sekarang tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya, tidak diketahui keberadaan dan alamatnya
dengan jelas, dan pasti masih berada diwilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan Ghaib ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak
benar , saya sanggup dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .

Palangka Raya, ……………………….

Yang membuat Pernyataan,

(…………………………)

Mengetahui ;
Ketua RT…..

…………………