F1.

03
FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK
Perhatian
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1. No KK : 1471051301140003
2. Nama Lengkap Pemohon : ROMI HERMANTO
3. NIK : 1305083007850001
4. Jenis Permohonan : Surat Keterangan Kependudukan
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas

5. Alamat asal : JL. KENANGA GANG KHATULISTIWA NO. 8 A RT 0 4 RW 0 4

a. Desa/Kelurahan PADANG BULAN b. Kecamatan SENAPELAN
c. Kabupaten/Kota PEKANBARU d. Provinsi RIAU
Kode Pos 2 8 1 5 6

: Dalam satu desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan Antar
kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota; Antar
6. Klasifikasi Kepindahan
kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi

7. Alamat Pindah : JL. JATI KOTO KOTO PANJANG RT 0 2 RW 0 5

a. Desa/Kelurahan JATI b. Kecamatan PADANG TIMUR
c. Kabupaten/Kota KOTA PADANG d. Provinsi SUMATRA BARAT
Kode Pos

8. Alasan Pindah
: Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (Sebutkan)
Penidikan Kesehatan Keluarga .........

9. Jenis Kepindahan
: Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagaian Anggota keluarga Anggota
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Keluarga

10. Anggota Keluarga yang :

Numpang KK Membuat KK Baru
Tidak Pindah

Numpang KK
11. Anggota Keluarga yang :
Membuat KK Baru
Pindah

12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah

NO NIK NAMA LENGKAP SHDK
0 1 1 4 7 1 1 1 5 3 0 2 9 0 0 0 0 2 FRISKA DEBI PUTRI
0 2 ABDURRAHMAN FAHRI AKBAR
1 4 7 1 0 5 1 9 0 2 1 3 0 0 0 2

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) Pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
13. Nama Sponsor :
14. Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
15. Alamat Sponsor :

16. Nomor dan Tanggal KITAS :

& KITAP Tanggal Masa Berlaku
Nomor

Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
17. Negara Tujuan :
Kode Negara
18 Alamat Tujuan :

19. Penanggung Jawab :

20. Rencana Pindah Tanggal : Tgl Bln Thn

Mengetahui, Kepala Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Pekanbaru PEKANBARU, 07 OKTOBER 2021
Pemohon

(...........................................................) (FRISKA DEBI PUTRI)