FORMULIR KEPE

F2.01 (AKTA KELAHIRAN) F1.01 (FORMULIR K

F1.05 (PERUBAHAN DATA DIRI)

F1.06 (PERUBAHAN DATA KK)

F1.07 (FORMULIR KIA)

KEPENDUDUKAN
01 (FORMULIR KK BARU) F1.08 (SURAT PINDAH)

F2.09 (KET. LAHIR MATI)

F2.03 (LAHIR TANPA ASAL-USUL)

F2.29 (KETERANGAN KEMATIAN)

Made By: Sekdes Jaya Karet

085249008264
des Jaya Karet
85249008264
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. H. M. Arsyad Km. 3,5 No. 1000 Sampit Telp. (0531) 21594

MENU AWAL
FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)
(KIA)
PEMERINTAH PROVINSI : 6 2 KALIMANTAN TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN : 0 2 KOTAWARINGIN TIMUR
KECAMATAN : 0 8 MENTAYA HILIR SELATAN
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 JAYA KARET

PERMOHONAN KIA A. Baru B. Penggantian

1. Nama Lengkap

2. No. KK Golongan Darah : ........

3. NIK

4. Nomor Akte Kelahiran

5. Nama Kepala Keluarga

6. Alamat

RT. RW. Kode Pos : 7 4 3 6 3

Pas Photo 3 x 4 Pas Photo 3 x 4 Jaya Karet, ………………………………………….

Pemohon,

…………………............…

Persyaratan : 1. Mengisi Formulir Permohonan

2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Fotocopy Akte Kelahiran Anak
4. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 2 lembar bagi yang berumur lebih dari 5 Tahun
5. Fotocopy KTP-e kedua orang tua
MENU AWAL
 KODE
Pemerintah Desa/Kelurahan : JAYA KARET Ket : Lembar 1 : UPTD/Instan
Kecamatan : MENTAYA HILIR SELATAN Lembar 2 : Untuk yang b
Kabupaten Kota : KOTAWARINGIN TIMUR Lembar 3 : Desa/Kelurah
Kode Wilayah : 6 2 0 2 0 8 2 0 1 2 Lembar 4 : Kecamatan

MEN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : S A M I R I

Nomor Kartu Keluarga : 6 2 0 2 0 8 1 7 0 5 1 8 0 0 0 2
BAYI / ANAK
1. Nama : A D I B A N A J A M A G H F I R A H
2. Jenis kelamin : 2 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 4 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran : KOTAWARINGIN TIMUR
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari JUMAT 0 8 Bln 0 9 Thn 2 0
6. Pukul : 0 3 3 0 WIB
7. Jenis kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 2 1. 2. 3. 4. ………………
9. Penolong kelahiran : 3 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : 3.2 Kg
11. Panjang bayi : 4 7 Cm

IBU
1. NIK : 6 2 0 2 1 1 6 4 0 7 9 2 0 0 0 1
2. Nama lengkap : M A R P U A H
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 2 4 0 7 1 9 9 2 Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : JL. DESA JAYA KARET RT. 04 RW. 02
a. Desa/Kelurahan JAYA KARET c. Kab/Kota KOTAWARINGIN TIM
b. Kecamatan MENTAYA HILIR SELATAN d. Provinsi KALIMANTAN TENGA

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK : 6 2 0 2 0 8 0 6 1 1 8 2 0 0 0 1
2. Nama lengkap : S A M I R I
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 0 6 1 1 Thn 1 9 8 2 Umur
4. Pekerjaan : 0 9
5. Alamat : JL. DESA JAYA KARET RT. 04 RW. 02
a. Desa/Kelurahan JAYA KARET c. Kab/Kota KOTAWARINGIN TIM
b. Kecamatan MENTAYA HILIR SELATAN d. Provinsi KALIMANTAN TENGA

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1. NIK : 6 2 0 2 0 8 0 6 1 1 8 2 0 0 0 1
2. Nama lengkap : S A M I R I
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat : JL. DESA JAYA KARET RT. 04 RW. 02
a. Desa/Kelurahan JAYA KARET c. Kab/Kota KOTAWARINGIN TIM
b. Kecamatan MENTAYA HILIR SELATAN d. Provinsi KALIMANTAN TENGA

SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur :
4. Alamat :
 a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Jaya Karet, ……………………………

Mengetahui :
An. Kepala Desa Jaya Karet Pelapor

ZAKY MUBARAK, S. HI SAMIRI

 KODE F2.01
UPTD/Instansi Pelaksana
Untuk yang bersangkutan
Desa/Kelurahan
Kecamatan

MENU AWAL
ANGAN KELAHIRAN

Lainnya

1 7

Lainnya 0

W. 02
KOTAWARINGIN TIMUR
KALIMANTAN TENGAH

W. 02
KOTAWARINGIN TIMUR
KALIMANTAN TENGAH

W. 02
KOTAWARINGIN TIMUR
KALIMANTAN TENGAH
Jaya Karet, ……………………………….2019

Pelapor

SAMIRI
 FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA N
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 6 2 KALIMANTAN TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 KOTAWARINGIN TIMUR
KECAMATAN : 0 8 MENTAYA HILIR SELATAN
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 JAYA KARET

1. Nama Lengkap Pemohon

2. NIK Pemohon

3. Nama Kepala Keluarga M A R S U M

4. No. KK 6 2 0 2 0 8 2 2 0 6 1 6 0 0 0 1

5. Alamat JL. JAYA KARET RT: 0

a. Desa/Kelurahan JAYA KARET b. Kecamatan MENTAYA

c. Kabupaten/Kota KOTAWARINGIN TIMUR d. Propinsi KALIMAN

Kode Pos 7 4 3 6 3 Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama M A R S U M

7. No. KK Lama 6 2 0 2 0 8 2 2 0 6 1 6 0 0 0 1

8. Alamat Keluarga Lama JL. JAYA KARET RT: 0

a. Desa/Kelurahan JAYA KARET b. Kecamatan MENTAYA

c. Kabupaten/Kota KOTAWARINGIN TIMUR d. Propinsi KALIMAN
Kode Pos 7 4 3 6 3 Telepon
9. Alasan Permohonan 1 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan) 3. Lainnya
2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

10. Jumlah Anggota Keluarga 4 orang

11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja)
No. NIK Nama Lengkap
0 1 6 2 0 7 0 3 5 2 0 2 7 5 0 0 0 2 RUSIAH
0 2 6 2 0 7 0 3 5 1 0 5 0 0 0 0 0 2 JUMIATI
0 3 6 2 0 2 0 8 0 1 0 1 1 6 0 0 0 2 HARDIAM SYAH
0 4 MUHAMMAD RAMADA
0 5
0 6
0 7
0 8

Mengetahui :

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota Camat An. Kepala Desa Jaya Karet

(………………………………………………………………) (………………………………………………………………) NURUL KARMILA

NIP……………………………. NIP……………………………..
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln.

Paraf Petugas
 F-1.06
U KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

MENU AWAL
urahan

0 8 RW: 0 0 4

MENTAYA HILIR SELATAN

KALIMANTAN TENGAH

0 8 RW: 0 0 4

MENTAYA HILIR SELATAN

KALIMANTAN TENGAH

Nama Lengkap SHDK**)

RUSIAH 3
JUMIATI 4
HARDIAM SYAH 4
MUHAMMAD RAMADAN 4

Jaya Karet, 12 Juni. 2019

Pemohon,

…………………………...
Thn.
 KO
Pemerintah Desa / Kelurahan : JAYA KARET Ket : Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan
Kecamatan : MENTAYA HILIR SELATAN Lembar 2 Untuk Dinas Kependudukan dan Pe
Kabupaten : KOTAWARINGIN TIMUR Lembar 3 Untuk Desa/Kelurahan
Lembar 4 Untuk Kecamatan
Kode Wilayah : 6 2 0 2 0 8 2 0 1 2
MENU
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. : 472.12/…………../JK-MHS
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kepala Keluarga :

JENAZAH
1. NIK
2. Nama lengkap :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
4. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn Umur
5. Tempat lahir : Kode Prov. Kode Kab.
6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainn
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
9. Anak ke 1. 2. 3. 4. ………………
10. Tanggal kematian : Tgl Bln Thn
11. Pukul :
12. Sebab Kemaian : 1. Sakit biasa / tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
13. Tempat kematian :
14. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Jaya Karet, ………………
Kepala Desa Jaya K

PAUJI
 KODE F2-29

Lembar 2 Untuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

MENU AWAL
KETERANGAN KEMATIAN
: 472.12/…………../JK-MHS

Lainnya

Lainnya
Jaya Karet, …………………. 2018
Kepala Desa Jaya Karet

PAUJI
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUR KHALIKIN

NIK : 6202081103860001
Alamat Rumah : JL. JAYA KARET RT. 03 RW. 02
DESA JAYA KARET - SAMUDA

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah mengenai

1 √ Ganti Nama
2 √ Ganti Tanggal Lahir
3 Ganti Kelamin
4 Ganti Kewarganegaraan
5 Ganti Pindah Tempat Tinggal
Perubahan lainnya, sebutkan …………………………………………………….

Adapun perubahannya, adalah sebagai berikut:

NUR KHALIKIN NOR KHALIKIN

1. Semula …………………………………………… Menjadi ………………………………………….
Buku Nikah
Dasar Perubahan: ……………………………. 103/14/IV/2009
Nomor …………………… 1 April 2009
Tanggal ……………………
11 Maret 1986
2. Semula …………………………………………… 10 Desember 1986
Menjadi ………………………………………….
Buku Nikah 103/14/IV/2009 1 April 2009
Dasar Perubahan: ……………………………. Nomor …………………… Tanggal ……………………
3. Semula …………………………………………… Menjadi ………………………………………….
Dasar Perubahan: ……………………………. Nomor …………………… Tanggal ……………………
4. Semula …………………………………………… Menjadi ………………………………………….
Dasar Perubahan: ……………………………. Nomor …………………… Tanggal ……………………
5. Sebelumnya beralamat di ……………………………………………………………….
Kelurahan/Desa ………………………………………… Kecamatan ………………………………………
Kabupaten/Kota ………………………………………… Provinsi ………………………………………….
Menjadi Alamat Baru di ……………………………………………………………….
Kelurahan/Desa ………………………………………… Kecamatan ………………………………………
Kabupaten/Kota ………………………………………… Provinsi ………………………………………….

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berika
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesu
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jaya Karet, ………………………. 20

Yang Membuat Pernyataan,

NUR KHALIKIN
 F1. 05

ENDUDUKAN

MENU AWAL

…………….

HALIKIN
………………………………..
1 April 2009
Tanggal ……………………..
ember 1986
………………………………..
1 April 2009
Tanggal ……………………..
………………………………..
Tanggal ……………………..
………………………………..
Tanggal ……………………..
RT. ……. RW. ……
…………………………………
……………………………….
RT. ……. RW. ……
…………………………………
……………………………….

han-perubahan tersebut.

eterangan yang saya berikan

dia dikenakan sanksi sesuai

et, ………………………. 2018

ng Membuat Pernyataan,

NUR KHALIKIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. H. M. ARSYAD KM. 3,5 NO. 1000 SAMPIT TELP. (0531) 21594

MENU AWAL F-1.01

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta menggunakan "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA Kode - Nama Provinsi 6 2 KALIMANTAN TENGAH
Nama Kepala Keluarga : N O R K H A L I K I N Kode - Nama Kabupaten 0 0 KOTAWARINGIN TIMUR
Alamat : JL. JAYA KARET Kode - Nama Kecamatan 0 8 MENTAYA HILIR SELATAN
Kode Pos : 7 4 3 6 3 RT 0 3 RW 0 2 Jumlah anggota Keluarga 0 3 orang Kode - Nama Kelurahan/desa/Sebutan Lain 2 0 1 2 JAYA KARET
Telepon : Nama Dukuh/Kampung/Dusun/Sebutan lain
DATA KELUARGA
No. Nama Lengkap Gelar No KTP/Nopen Alamat sebelumnya Nomor Paspor Tanggal berakhir

1 2 3 4 5 6 7
1NO R K H A L I K I N JL. JAYA KARET RT. 03 RW. 02 JAYA KARET
2NU R H I KMA H
3
4
5
6
7
8
9
10

Jenis Umur Akta lahir/ No Akte Kelahiran / Surat Golongan Agama/Kepercayaan Kepercayaan Terhadap Tuhan Status Akte Nikah/ No, Akte Perkawinan / Akte Akte Cerai/ Nomor Akte Perceraian/
No. Tempat lahir Tanggal/bulan/tahun lahir (Tahun) Tanggal Perkawinan Tanggal Percer
Kelamin Srt Lahir Kenal Lahir Darah Terhadap Tuhan Yang Mahaesa Prkawinan Akte kawin Nikah Srt Cerai Surat Cera
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 0 1 J A Y A K A R E T 1 0 1 2 1 9 8 6 119 1 2
2 0 2 H AN D I L R U K UN 0 6 0 6 1 9 7 1 119 1 2
3 119 1 1
4 119
5 119
6 119
7 119
8 119
9 119
10 119

Status Hub Kelainan

No. Penyandang Cacat Pendidikan terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
dlm klg fisik/metal
24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 0 1 3 S A I D A H R U S L I
2 0 3 5 A R D I A H M U H A MM A D J UM I
3 0 4 N U R H I KMA H NO R K H A L I K I N
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0

Nama Ketua RT : AHMAD NOOR Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui : Jaya Karet, ……………………….. 2018
Kabupaten Kotawaringin Timur Camat Mentaya Hilir Selatan An. Kepala Desa Jaya Karet Kepala Keluarga,
Nama Ketua RW : ASMUNI
………………………………………………………… ………………………………………………. ZAKY MUBARAK, S. HI NORKHALIKIN
01

akhir paspor

Perceraian

23
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F.1.08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 6 2 0 2 0 8 1 4 0 8 1 4 0 0 0 1
2. Nama Kepala Keluarga MASHUDI KTP 6303050409900007
3. Alamat### JL. H.
JL. JAYA
M.KARET
ARSYAD KM. 40 RT 0 0 4 RW 0 0 2
a. Desa/Kelurahan JAYA KARET c. Kab/Kota KOTAWARINGIN TIMUR
b. Kecamatan MENTAYA HILIR SELATAN d. Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kode Pos 7 4 3 6 3 Telp.
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan )
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga 8. Tempat tinggal
2. Alamat Tujuan Pindah JL. RAYA PEMATANG KAMBAT RT 0 1 7 RW 0 0 4
a. Desa/Kelurahan PEMATANG PANJANG c. Kab/Kota SERUYAN
b. Kecamatan SERUYAN HILIR TIMUR d. Provinsi KALIMANTAN TENGAH
Kode Pos Telp.
3. Klasifikasi Pindah 4 1. Dalam Satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa 4. Antar Kabupaten
4. Jenis Kepindahan 2 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Kel
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang ditinggal
Bagi yang tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK tetap
6. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Kel dan Nomor KK
Bagi Yang Pindah Tetap
7. Rencana Tgl. Pindah
NO NIK NAMA SHDK
1. 6 3 0 3 0 5 0 4 0 5 9 0 0 0 0 7 MASHUDI 0 1
2. 6 2 0 2 0 8 4 5 0 5 9 1 0 0 0 3 NURIL SYAWALIAH 0 3
3. 6 2 0 2 0 8 0 4 0 5 1 5 0 0 0 1 ADAM PUTRA FIRDAUS 0 4
4.
5.
6.
7.
8.

Diketahui oleh: Dikeluarkan oleh:

Camat Mentaya Hilir Selatan Pemohon An. Kepala Desa Jaya Karet
No. ……………….., tgl ……….. 20…… No. 471.21/111/JK-MHS, tgl 18-4-2019

MASHUDI ZAKY MUBARAK, S. HI

NIP.

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga 6 2 0 2 0 8 1 4 0 8 1 4 0 0 0 1
2. Nama Kepala Keluarga MASHUDI
3. NIK Kepala Keluarga 6 3 0 3 0 5 0 4 0 5 9 0 0 0 0 7
4. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Kel dan Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
4.
Alamat JL. RAYA PEMATANG KAMBAT RT 0 1 7 RW 0 0 4
a. Desa/Kelurahan PEMATANG PANJANG c. Kab/Kota SERUYAN
b. Kecamatan SERUYAN HILIR TIMUR d. Provinsi KALIMANTAN TENGAH
7. Keluarga yang Datang

NO NIK NAMA SHDK

1. 6 3 0 3 0 5 0 4 0 5 9 0 0 0 0 7 MASHUDI 0 1
2. 6 2 0 2 0 8 4 5 0 5 9 1 0 0 0 3 NURIL SYAWALIAH 0 3
3. 6 2 0 2 0 8 0 4 0 5 1 5 0 0 0 1 ADAM PUTRA FIRDAUS 0 4
4. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.
6.
7.
8.

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat Kepala Desa / Lurah
No. ……………..Tgl. No. ……………..Tgl.

( ) ( )
NIP. NIP.
MENU AWAL
 K
Pemerintah Kabupaten/Kota : KOTAWARINGIN TIMUR Ket : Lembar 1 : Insta
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH Lembar 2 : Untu

Kode Wilayah : 6 2 0 2 0 8 2 0 1 2

ME

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

(ANAK YANG TIDAK DIKETAHUI ASAL-USULNYA)

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat kelahiran :
4. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
5. Pukul :
6. Berat bayi : Kg
7. Panjang bayi : Cm

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

………………, ………………
 Mengetahui : Pelapor
Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab/Kota

( …………………..…………

( …………………..……………… )
 KODE F2.03
Instansi Pelaksana.
Untuk yang bersangkutan.

MENU AWAL

AT KETERANGAN KELAHIRAN
NG TIDAK DIKETAHUI ASAL-USULNYA)

………………, …………………. 20…..

 Pelapor

( …………………..……………… )
 Kode : F
Pemerintah Desa/Kelurahan : JAYA KARET Ket : Lembar 1 : Untuk yang bersa
Kecamatan : MENTAYA HILIR SELATAN Lembar 2 : UPTD/Instansi Pe
Kabupaten/Kota : KOTAWARINGIN TIMUR Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 6 2 0 2 0 8 2 0 1 2

SURAT KETERANGAN LAHIR MATI

(WARGA NEGARA INDONESIA)
No. : ……………………………

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :

YANG LAHIR MATI

1. Lamanya dalam kandungan : Bulan
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tanggal lahir : Tgl Bln Thn
4. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5.
5. Anak ini lahir yang ke : 1. Kesatu 2. Kedua 3. Ketiga 4. ………..
6. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5.
7. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya 5.
8. Sebab lahir mati :
9. Yang menentukan : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Tenaga Kes. 4. Kepolisian
10. Tempat kelahiran :

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan :

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

………………, …………….. 20….

an. Kepala Dinas Kependuduka

dan Pencatatan Sipil Kab/Kota
Kepala Desa/Lurah

( ………………………………… )
 Kode : F - 2.09
Untuk yang bersangkutan
UPTD/Instansi Pelaksana
Desa/Kelurahan

MENU AWAL

NGAN LAHIR MATI

ARA INDONESIA)

Lainnya

Lainnya
Lainnya

5. Lainnya

………………, …………….. 20….

an. Kepala Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kab/Kota
Kepala Desa/Lurah

( ………………………………… )