PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. HI.MOCHTAR (KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA LAMPUNG TENGAH) KODE POS. 34161
TELP. 0725-5261788 FAX. 5261788

PROVINSI : LAMPUNG (18)

KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG TENGAH (02)
KECAMATAN : SENDANG AGUNG (22)
DESA/KELURAHAN : SENDANG ASIH (2005)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1802/22112021/0008
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1802221405051365
2. Nama Kepala Keluarga : SAROJI
3. Alamat : DUSUN 6 RT. 012 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SENDANG ASIH (2005) c. Kab/Kota : LAMPUNG TENGAH (02)
b .Kecamatan : SENDANG AGUNG (22) d. Provinsi : LAMPUNG (18)
Kode Pos : 34174 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1802224505950008
5. Nama Lengkap : UMI MAESAROH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PENDIDIKAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JATI AGUNG RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : JATI AGUNG (2006) c. Kab/Kota : PRINGSEWU (10)
b. Kecamatan : AMBARAWA (03) d. Provinsi : LAMPUNG (18)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NUMPANG KK
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1802224505950008 UMI MAESAROH 05-05-1995 ANAK

LAMPUNG TENGAH , 22-11-2021

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL LAMPUNG TENGAH

UMI MAESAROH Drs. GENTA SURI MUDA

NIK. 1802224505950008 NIP. 196410281997021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN