PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA SEI BETUNG KODE POS. 28671
TELP. (0764) 20009 FAX. (0764) 20009

PROVINSI : RIAU (14)

KABUPATEN/KOTA : SIAK (08)
KECAMATAN : SUNGAI APIT (02)
DESA/KELURAHAN : HARAPAN (2017)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB / KOTA
SKPWNI/1408/04042019/0043
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1408020703084541
2. Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD BASIR
3. Alamat : BENIO RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : HARAPAN (2017) c. Kab/Kota : SIAK (08)
b. Kecamatan : SUNGAI APIT (02) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : 28662 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1408020608900002
5. Nama Lengkap : BOBY MARIYO

DATA PINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN DAMAI RT.001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KELEMANTAN (2018) c. Kab/Kota : BENGKALIS (03)
b. Kecamatan : BENGKALIS (01) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang : NOMOR KK TETAP
Tidak Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA TGL.LAHIR SHDK
1 1408020608900002 BOBY MARIYO 06-08-1990 ANAK

*) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari, SejakTanggal Diterbitkan

SIAK, 04-04-2019
Pemohon DikeluarkanOleh :
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATAAN SIPIL

BOBY MARIYO RAKHMANSYAH.SH

NIK. 1408020608900002 NIP.195910101981031015