1 - 25
:
: : : :
3 0 0 2 Krajan
5 2 2 0 0 2
*) *) *) *)
CEKOK
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. 470/ /405.30.3.04/2012
DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat
Tuminah
RT Dusun/Dukuh/Kampung
RW
Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Cekok Babadan
Kode Pos
6 0
3 2
4 1
9 6
1 7 0
Telepon
4 5
Tuminah
6
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 2 Alamat Tujuan Pindah 1. Pekerjaan 2. Pendidikan 3. Keamanan 4. Kesehatan RT 5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya (sebutkan) ..
Jl
Dusun/Dukuh/Kampung
RW
Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi Telepon 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga 3. Nomor KK Tetap 3. Nomor KK Tetap
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Tajug Siman
Kode Pos
3 Jenis Kepindahan 4 5 Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah
1. Numpang KK
7 Keluarga Yang Datang No. 1 3 5 0 2 1 6 7 NIK 0 0 6 6 5 0 4 1 2 NAMA Tuminah MASA BERLAKU KTP S.D 30 Juni 2016 SHDK kk
Cekok,4 10 - 2012
Petugas Registrasi Pemohon
Tuminah
F.1 - 25
:
: : : :
3 0 0 2
2 0
5 2
0 2
*) *) *) *)
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. 470/ /405.30.3.04/2012.
DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat
RT Dusun/Dukuh/Kampung
RW
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 2 Alamat Tujuan Pindah Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan Kode Pos 3 Jenis Kepindahan 4 5 Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah c. Kab/Kota d. Provinsi Telepon 7. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 8. Angg. Keluarga 3. Nomor KK Tetap 3. Nomor KK Tetap 1. Pekerjaan 2. Pendidikan 3. Keamanan 4. Kesehatan RT 5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya (sebutkan) .. RW
5. Kep. Keluarga 6. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1. Numpang KK 1. Numpang KK
7 Keluarga Yang Datang No. NIK NAMA MASA BERLAKU KTP S.D SHDK
..............,
Petugas Registrasi Pemohon
DESA CEKOK
Jl. Sunan Kalijaga No. 109 Telp. (0352) 485361 Kode Pos 63491 F.1 - 26
PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG
:
: : : :
3 0 0 2 Krajan
5 2
2 0 0 2
*) *) *) *)
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. 470/ /405.30.3.04/2012 DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat
RW
Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Cekok Babadan
Kode Pos
6 1
3 9
4 0
9 2
1 2 8
Telepon
4 5
0 1
DATA KEPINDAHAN
1 2
Alasan Pindah
1. Pekerjaan 2. Pendidikan
3. Keamanan 4. Kesehatan RT
5. Perumahan 6. Keluarga
7. Lainnya (sebutkan) .. RW
Jl Edelwris 16 Pesona
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Kertosari Babadan
Kode Pos 6 3 4 9 1
3 4 5 7
Jenis Kepindahan Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah Keluarga Yang Datang
10 2 2
-
9. Kep. Keluarga 10. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 1. Numpang KK 1. Numpang KK
No. 1. 2 3 3 3 3 5 5 5 0 0 0 2 2 2 1 1 1 6 6 6 2 4 2
NIK 5 4 3 1 0 1 2 5 2 8 8 1 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2
Cekok,1-10- 2012
Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo Kepala Desa / Kelurahan
DIANA SUKAWATI
F.1 - 29
PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG
:
: : : :
3 0 0 2
5 2
2 0 0 2
*) *) *) *)
Sidomulyo FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. 470/ /405.30.3.04/2012.
8
RT
0 0
9 0
0 4
0
RW
1 0 0 1
Sidomulyo
c. Kab/Kota d. Provinsi
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Cekok Babadan
Kode Pos
6 0
3 2
4 1
6
9 6
1 0
3
Telepon
4 5
Edi Nuryanto
6
DATA KEPINDAHAN
1 2
Alasan Pindah
1. Pekerjaan 2. Pendidikan
3. Keamanan 4. Kesehatan
5. Perumahan 6. Keluarga
7. Lainnya (sebutkan) ..
Jl Mt Haryono
Dusun/Dukuh
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Jingglong Kota
Kode Pos 13. 14. Telepon Kep. Keluarga Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga
Jenis Kepindahan
16
15. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 16. Angg. Keluarga 3. Nomor KK Tetap
Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah Keluarga Yang Datang
1. Numpang KK
2. Membuat KK Baru
5 7
1. Numpang KK
2. Membuat KK Baru
3. Nomor KK Tetap
No. 1 2 3 3 5 5 0 0 2 2 1 1 6 6 5 0
NIK 5 8 0 1 5 0 8 1 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1
SHDK
Ponorogo , 11 - 12 - 2012
Petugas Registrasi ( Imam M ) Keterangan : *) Diisi oleh petugas F.1 - 34
PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : : : : : 3 0 0 2 5 2 2 0 *) *) *) *) JAWA TIMUR PONOROGO BABADAN CEKOK
Krajan
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kabupaten/Kota Atau Antar Provinsi No.470/ /405.30.3/04/2012
DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat
7
RT
8 0
8 0
0 2
0
RW
5 0 0 2
Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Cekok Babadan
Kode Pos
6 0
3 2
4 1
9 6
1 6 2
Telepon
4 5
DATA KEPINDAHAN
1 Alasan Pindah 1. Pekerjaan 2. Pendidikan 3. Keamanan 4. Kesehatan 5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya (sebutkan) .. RW
Jl
Dusun/Dukuh/Kampung
RT
0 0
Sukopuro Wetan
c. Kab/Kota d. Provinsi
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Sukonatar Srono
Kode Pos 17. 18. 6 8 4 7 1
Telepon 19. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 20. Angg. Keluarga
3 Jenis Kepindahan
20
1. Numpang KK
2. Membuat KK Baru
3. Nomor KK Tetap
1. Numpang KK
2. Membuat KK Baru
3. Nomor KK Tetap
7 Keluarga Yang Datang No . 1 3 5 0 2 1 6 6 MASA NIK 2 0 7 8 8 0 0 0 5 Dewi NAMA Aminatul BERLAKU KTP S.D Anak SHDK
Maesyaroh
Cekok, 27 12 - - 2012
Petugas Registrasi Imam M Keterangan : *) Diisi oleh petugas -Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan -Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan -Lembar 2 untuk pemohon -Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan Pemohon Dewi Aminatul Maesyaroh
F.1 - 36
:
: : : :
3 0 0 2 Krajan
5 2
2 0 0 2
*) *) *) *)
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kabupaten /Kota atau Antar Provinsi No.470/ /405.30.3/04/2012
DATA DAERAH ASAL
1 2 3 Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat
7
RT
1 0
2 0
0 1
0
RW
3 0 0 2
Krajan
c. Kab/Kota d. Provinsi
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
Cekok Babadan
Kode Pos
6 0
3 2
4 1
9 6
1 5 9
Telepon
4 5
Niken Asmoro
6
DATA KEPINDAHAN
1 2
Alasan Pindah
1. Pekerjaan 2. Pendidikan
3. Keamanan 4. Kesehatan RT
5. Perumahan 6. Keluarga
7. Lainnya (sebutkan) .. RW
Jl
Dusun/Dukuh/Kampung
K.Lanai
c. Kab/Kota d. Provinsi Telepon
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
3 4 5 7
Jenis Kepindahan Status KK Bagi Yang Tidak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah Keluarga Yang Datang
24 3 2
21. 22.
1. Numpang KK 1. Numpang KK
No. 1 3 5 0 2 1 6 0
NIK 8 0 1 8 2 0 0 0
SHDK Anak
..Cekok., 3 10 - - 2012
Petugas Registrasi Imam M Keterangan : *) Diisi oleh petugas Pemohon Niken Asmoro