KEMENTRIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KOTA BENGKULU

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN RATU SAMBAN
Jl. Putri Gading Cempaka, Penurunan, Ratu Samban,
Kota Bengkulu, Bengkulu, Indonesia

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bentanda tangan dibawah ini Kepala KUA Kecamatan Ratu Samban Kota Bengkulu.
Menerangkan bahwa terdapat kesalahan dalam penulisan Buku Nikah dengan nomor akta :
Maka dibenarkan menjadi :

Nama dan Tanggal Lahir Suami :

 Tertulis Nama : Sakip
 Tertulis Tanggal Lahir : 23 Tahun
 Yang Benar Nama : M. Sakip
 Yang Benar Tanggal Lahir : 31 Desember 1939

Nama Dan Tanggal Lahir Istri :

 Tertulis Nama : Majuna
 Tertulis Tanggal Lahir : 19 Tahun
 Yang Benar Nama : Mayuna
 Yang Benar Tanggal Lahir : 06 September 1943

Demikianlah surat keterangan ini, agar dipergunakan seperlunya.

Kepala

Drs. Herman Karmoni