PEMERINTAHAN KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN SURUH
Jalan. R Suharman Km 1 Kode Pos 50776

DISPENSASI PERKAWINAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Suruh yang bertindak atas nama Bupati Semarang
sesuai pasal 2 (Dua) peraturan pemerintah Nomor 13 (Tiga belas) tahun 1975 menberikan ijin
Dispenisasi perkawinan kepada :

1. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI

Nama : MARTONO
Tempat,tanggal lahir : SEMARANG 17 - 5 - 1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan wasta
Alamat : KP BULAK TEKO RT 011 RW 011 ,KEL, KALIDERES ,
KEC KALIDERES ,JAKARTA BARAT, DKI JAKARTA
2. CALON MEMPELAI PEREMPUAN
Nama : EVI FATMAWATI
Tempat tanggal lahir : Kab Semarang 01-07 - 2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
ALAMAT :DSN ,KALITULANG RT/RW 04 /02 Ds Sukorejo Kec suruh
Kab Semarang
UNTUK MELAKSANAKAN AKHAD NIKAH BESOK PADA:
Hari : KAMIS
Tanggal : 7 SEPTEMBER 2017
Jam : 8.00 WIB
Tempat : DI KANTOR KUA KEC SURUH

Akhat nikah terpaksa di laksanakan kurang dari sepuluh hari 10 (sepuluh ) hari Sebagaimana
terlampir dalam pasal 22 (Dua puluh dua) ayat2 (dua) peraturan pemerintah Nomor 3 (Tiga ) tahun
1975 dikarenakan calon pengantin putra
.
IJIN CUTI TERBATAS
Demikian Dispensasi ini diberikan untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya

Suruh 2019
Camat Suruh
MOHAMAD MASKURI , SH
Pembina Tinkat I
NIP : 196512231996031001

( )
 PEMBINA TK I

Nip 196207201989031010
KECAMATAN SURUH
Jalan. R Suharman Km 1 Kode Pos 50776

DISPENSASI PERKAWINAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Suruh yang bertindak atas nama Bupati Semarang
sesuai pasal 2 (Dua) peraturan pemerintah Nomor 13 (Tiga belas) tahun 1975 memberikan ijin
Dispenisasi perkawinan kepada :

1. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI

Nama : Salim
Tempat,tanggal lahir : Banjarnegara, 28 mei 1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kalibombong Rt 04/06 Desa Kalibombong, Kec. Kalibening,
kab. Banjarnegara

2. CALON MEMPELAI PEREMPUAN

Nama : Suryanti
Tempat tanggal lahir : Kab Semarang,18 Mei 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Dsn Ciplen Rt 06 Rw 02.Desa Sukorejo, Kec. Suruh Kab.
Semarang

UNTUK MELAKSANAKAN AKHAD NIKAH BESOK PADA:

Hari : Selasa
Tanggal : 19 Januari 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Kantor Urusan Agama,Kecamatan Suruh.

Akad nikah terpaksa di laksanakan kurang dari sepuluh hari 10 (sepuluh ) hari Sebagaimana
terlampir dalam pasal 22 (Dua puluh dua) ayat 2 (dua) peraturan pemerintah Nomor : 3 tahun 1975
dikarenakan calon pengantin :
ijin cuti terbatas .
Demikian Dispensasi ini diberikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Suruh ,13 Januari 2016

CamatSuruh

Drs SIGIT SURIPNO

Pembina TK 1
NIP 196207201989031010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN SURUH
Jalan. R Suharman Km 1 Kode Pos 50776

DISPENSASI PERKAWINAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Suruh yang bertindak atas nama Bupati Semarang
sesuai pasal 2 (Dua) peraturan pemerintah Nomor 13 (Tiga belas) tahun 1975 menberikan ijin
Dispenisasi perkawinan kepada :

1. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI

Nama : Dwiarto
Tempat,tanggal lahir : Kab. Boyolali, 19 Desember 1984-
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Glagahombo Rt 16 RW 04 Desa Blumbang Kec. Klego

2. CALON MEMPELAI PEREMPUAN

Nama : Wiwik Asmawati
Tempat tanggal lahir : Kab Semarang 09 Agustus 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swsata
ALAMAT :Dsn, Krajan RT 01 RW 01 Desa. Sukorejo, Kec. Suruh

UNTUK MELAKSANAKAN AKHAD NIKAH BESOK PADA:

Hari : Senin
Tanggal : 13 Septembet 2016
Jam : 09.00 wib
Tempat : Dsn, Krajan RT 01 RW 01 Desa. Sukorejo, Kec. Suruh

Akhat nikah terpaksa di laksanakan kurang dari sepuluh hari 10 (sepuluh ) hari Sebagaimana
terlampir dalam pasal 22 (Dua puluh dua) ayat2 (dua) peraturan pemerintah Nomor 3 (Tiga ) tahun
1975 dikarenakan calon pengantin :
ijin cuti terbatas .
Demikian Dispensasi ini diberikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Suruh 31 Agustue 2016

CamatSuruh
Drs SIGIT SURIPNO
Pembina TK 1
NIP 196207201989031010