PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN SELANGIT
KELURAHAN SELANGIT

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / /Ket/Slg/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMSUL, SE.
Jabatan : LURAH SELANGIT
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : HENDRI
Jenis Kelamin` : Laki-Laki
Tempat,Tanggal Lahir : Selangit, 12 April 2021
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.10 Kelurahan Selangit, Kecamatan Selangit,
Kabupaten Musi Rawas

Nama tersebut diatas adalah benar telah meninggal dunia pada hari .................... tanggal.........
di............................................ dan sebagai ahli warisnya adalah :
No Nama L/P Umur Hubungan Dalam Keluarga
1. Misnawati P 43 Tahun Istri

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Selangit, ................................ 2021
Lurah Selangit,

SAMSUL,SE
NIP. 19830405 200901 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN SELANGIT
KELURAHAN SELANGIT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /Ket/Slg/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kelurahan Selangit, Kecamatan Selangit,
Kabupaten Musi Rawas, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HENDRI
Tempat/ Tanggal Lahir : Selangit, 12 April 1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.10 Kelurahan Selangit, Kecamatan Selangit,
Kabupaten Musi Rawas
Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar warga Kelurahan Selangit dan telah
Meninggal Dunia, yaitu :
Pada Hari : Senin
Tanggal : 28 Juni 2021
Meninggal Karena : Sakit
Di : RS Husein Palembang
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
seperlunya.
Selangit, ...............................2021
Lurah Selangit,

SAMSUL, SE.
NIP. 19830405 200901 1 007