Kumpulan Surat

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Sekretariat : Kantor Desa Talang Tinggi Kec.Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452 Sumatera Selatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : 140/ /TT/PSEKSU/III /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat
menerangkan di Talang Tinggi pada tanggal Dua puluh enam ( 26 ) bulan September ( 09 ) tahun Dua ribu
sepuluh ( 2010 ) jam 06 : 30 Wib, telah lahir anak ke 9 ( Sembilan ) dari 9 .( Sembilan ) bersaudara yang diberi :
Nama : MARSEL CANDRA DINATA
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Anak dari pasangan Suami Istri dari Nyonya Asminarti umur 55 tahun dengan Tuan Sudirman umur 56
tahun alamat Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Talang Tinggi, Maret 2023

KEPALA DESA
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN TIDAK TERJAMIN JKN

DAN ASURANSI KESEHATAN LAINNYA
No : 140/ /MD/ KT/2022
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : .........................................
NIK (KTP) : .........................................
Tempat/ tgl.lahir : .........................................
Jenis kelamin : .........................................
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu Kab. Lahat
Adalah benar tercatat pada penduduk Desa Talang Tinggi. Dan yang bersangkutan diatas memang benar tidak
termasuk dalam program “ JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) atau ASURANSI KESEHATAN
LAINNYA “.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipegunakan seperlunya.
DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

PADA TANGGAL : ............................ 2022
KEPALA DESA
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR PROPINSI
Nomor :140/ / TT/PSEKSU/III/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data
sebagai berikut :
1. NIK : 1604206012970001
2. Nama Lengkap : SUHARTINI
3. Nomor Kartu Keluarga : 1604202801080013
4. Nama Kepala Keluarga : SUDIRMAN
5. Alamat Sekarang : DESA TALANG TINGGI KEC. PSEKSU
6. Alamat Tujuan Pindah : URISAN JAYA RT/RW 005/002 KELURAHAN/DESA PADANG
KECAMATAN MANGGAR KABUPATEN BELITUNG TIMUR
PROPINSI BANGKA BELITUNG KODE POS 33511
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( SATU ) Orang
Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Talang Tinggi, MARET 2023
Kepala Desa Talang Tinggi
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

No : 140/ /MD/ KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .........................................
NIK (KTP) : .........................................
Tempat/ tgl.lahir : .........................................
Jenis kelamin : .........................................
Status Perkawinan :..........................................
Pekerjaan :...........................................
Memang benar orang tersebut diatas Penduduk Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten
Lahat, adapun Surat Keterangan ini dibuat dikarenakan KTP yang bersangkutan masih dalam proses.

PADA TANGGAL : ............................ 2022
KEPALA DESA
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140/ /TT/PSEKSU/III/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Ardo Rifansah
NIK : 1604202210070001
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl.lahir : Talang Tinggi/ 22-10-2007
Alamat : Desa Talang Tinggi Kadus I Kec. Pseksu Kab. Lahat
Telah meninggal dunia pada :
Hari/ tanggal : Sabtu / 25-03-2023
Pukul : 14:00 WIB
Bertempat : Desa Talang Tinggi Kadus I kec. Pseksu kab. Lahat
Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu
Kabupaten Lahat.
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan
salah satu syarat mendapatkan santunan kematian program pemerintah daerah
kabupaten Lahat.

AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN PERBEDAAN PENULISAN NAMA/NIK

No : 140/ /MD/ KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat,
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tersebut, memang ada kesalahan penulisan Nama
dan NIK .
Tertulis NIK 1604174203560002 Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang tidak sesuai dengan Kartu Keluarga,
Nama : RATNA
Tempat/ tgl.lahir : Talang Tinggi, 02-03-1956
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Tani
Sesuai dengan penjelasan dari yang bersangkutan, bahwa yang benar penulisan.Nama dan NIK. Pada
Kartu Keluarga, tertulis Nama ini :
Nama : RATNA WILLIS
Tempat/ tgl.lahir : Talang Tinggi, 02-03-1958
Pekerjaan :.Buruh Tani

PADA TANGGAL : 18 April 2022
KEPALA DESA
SABARUSIN,S.Pd.I
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN
No. 140/ /MD-KT/2022
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu Kab. Lahat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................
Nik :...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Warga Negara :Indonesia
Agama :Islam
Pekerjaan : ...........................................
Alamat :Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu
Bahwa yang bersangkutan mohon perekaman Kartu Tanda penduduk Elektronik (E-KTP) berdasarkan
surat Mentri dalam Negeri nomor : 471.13/5184/SJ tanggal 13 Desember 2012,sehubungan yang bersangkutan
belum ada Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP).
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana Mestinya

PADA TANGGAL : ............................ 2022
KEPALA DESA
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

No. 140/ /MD-KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu Kab. Lahat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................
Nik :...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Warga Negara :Indonesia
Agama :Islam
Pekerjaan : ...........................................
Alamat :Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu
Nama yang tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Talang Tinggi dan selama ini bertempat tinggal
di Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat dan sampai dengan saat ini yang bersangkutan
bertempat tinggal di Desa Talang Tinggi.

PADA TANGGAL : ............................ 2022
KEPALA DESA
SABARUSIN,S.Pd.I
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

No. 140/ /PL-KT/2022

Nama : NADIRA ANDINI
NIK : 1604175004030003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Enim, 10 April 2003
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu
Benar Nama tersebut diatas anak Bapak dari :
Nama : SABIDI
NIK : 1604171308600001
Tempat/Tgl. Lahir : Talang Tinggi, 13 Agustus 1960
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Tani
Benar yang namanya tersebut diatas penduduk desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat.
Dan keluarga tersebut diatas tergolong tidak mampu/ prasejahterah dan orang ttuanya berpenghasilan berkisar
Rp. 500.000 s/d 1.000.000/ bulan
Demikianlah surat keterangan dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana Mestinya

PADA TANGGAL : 25 Maret 2022
KEPALA DESA
MARDIANSYAH
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 140/ /MD-KT/2022
menerangkan bahwa :
Nama : WIRA SAPUTRA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir :
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian
Bahwa orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat,
berdasarkan data yang ada dan sepengetahuan kami bahwa orang tersebut diatas benar termasuk dalam daftar
keluarga yang tidak mampu.

PADA TANGGAL : 08 Juni 2022
KEPALA DESA
SABARUSIN,S.Pd.I
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Sekretariat : Kantor Desa Talang Tinggi Kec.Pseksu Kab.Lahat
kode pos 31452 Sumatera Selatan
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 140/ /TT/PSEKSU/XII/2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SATRIA EKA ANUGRAH
Tempat/tgl.lahir : Talang Tinggi, 31-03-2001
Pekerjaan : Tani
Menurut pendataan kami sebagai pemerintah desa setempat nama yang tersebut diatas memang benar
adanya Kebun Karet sejak tahun 2010 sampai sekarang .
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PADA TANGGAL : Desember 2022
Kepala Desa
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. 140/ /MD-KT/2022
menerangkan bahwa :
Nama : APRILIA YUNIARTI

Nik : 1604175904950001
Tempat/Tgl. Lahir : Talang Tinggi, 19-04-1995
Pekerjaan : Tani
Bahwa yang bersangkutan, melaporkan kepada kami telah kehilangan Kartu Keluarga dan KTP Asli dan
kehilangan tersebut dikarenakan terjadi banjir bandang pada tanggal 9 Januari 2022 di Desa Talang Tinggi.

PADA TANGGAL : 18 Januari 2022
KEPALA DESA
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

No. 140/ /MD-KT/2022
menerangkan bahwa :
Nama : INDASTRI
Nik : 1604174404790002
Tempat/Tgl. Lahir : Talang Tinggi, 04 April 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Nama yang tersebut diatas adalah benar Penduduk/ berdomisili di Desa Talang Tinggi Kecamatan
Pseksu Kabupaten Lahat.

KEPALA DESA
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

No. 140/ /MD-KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu Kab. Lahat Provinsi
Sumatera Selatan ,menerangkan dengan sesunggunya bahwa :
Nama : NATASYA ISLAMI KAMEGA
Nik : 1604176204020002
Tempat/Tgl. Lahir : Lahat, 21 April 2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Benar nama tersebut diatas anak ibu/bapak/ saudara dari :
Nama : FITRIA NINGSIH
Nik : 1604176604800003
Tempat/Tgl. Lahir : Payakumbuh, 26 April 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang/ Swasta
Benar yang nama tersebut diatas penduduk Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat dan
keluarga tersebut tergolong tidak mampu/ tidak memiliki penghasilan tidak tetap. Dan orang tuanya
berpenghasilan Rp. 1.000.000 s/d 1.250.000 ( Satu juta sampai dengan satu juta dua ratus lima puluh ribu
rupiah )/ bulan

KEPALA DESA
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Sekretariat : Jalan Lintas Sumatera Desa Talang Tinggi Kec.Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452 Sumatera Selatan
KEPUTUSAN KEPALA DESA TALANG TINGGI

No : 141/ / KPT /MD/KT/2022
PENETAPAN JUMLAH PENERIMAAN MANFAAT BLT DANA DESA

DAMPAK COVID-19 DESA TALANG TINGGI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA TALANG TINGGI KECAMATAN PSEKSU KABUPATEN
LAHAT
PERTAMA :Penetapan jumlah penerimaan manfaat BLT Dana Desa Talang

Tinggi berjumlah 79 orang ( Tujuh Puluh sembilan orang).
KEDUA : Penetapan jumlah penerimaan manfaat BLT Dana Desa oleh
dampak Covid-19 berdasarkan dari hasil musyawarah desa dan
langsung di adakan survey kelapangan melalui relawan covid-19
yang disahkan oleh Kepala Desa, Babimkatipmas, Pendamping Lokal
Desa.
Ditetapkan di : Desa Talang Tinggi

Pada Tanggal : 28 Mei 2022
KEPALA DESA TALANG TINGGI
AJI WALASRI
Disetujui Oleh
KETUA BPD DESA TALANG TINGGI
ALI MUCHTADI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Talang Tinggi, 28 Mei 2022

Nomor : 140/ /MD-KT/2022 Kepada Yth,
Sifat : Penting Sdr. .................................
Perihal : UNDANGAN Di-
Tempat
Sehubungan Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Nomor 6 Tahun 2022 Tentang Perubahan Atas Permendesa PDTT Nomor 11 Tahun 2019
Tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2022, dan berdasarkan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang- Undang (PERPU ) Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2022 tentang
kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan untuk Penanganan Pendemi
Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19)dan/atau menghadapi ancaman yang membahayakan
perekonomian, maka dengan itu diadakan Pemberian Bantuan Langsung Tunai (BLT) kepada
penduduk miskin di Desa, dan kami mengundang Bapak untuk hadir pada :
Hari/ tanggal :.........................................
Pukul : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Balai Desa Talang Tinggi
Acara : Pembagian Dana BLT Dana Desa
Demikianlah surat undangan ini kami buat untuk sekiranya bapak dapat hadir pada acara
tersebut, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Talang Tinggi, 13 Juli 2022
Kepada
Yth, Bapak Ir. EDDY SANTANA PUTRA,M.T
Komisi V Dewan Perwakilan Rakyat Indonesia
di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor : 140/ /MD-KT/VII/2022
No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Permohonan Pembuatan Jembatan 1 (satu) Berkas Dikirim dengan hormat

Gantung Desa Talang Tinggi agar dapat diproses, atas
Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat perhatian dan kerja sama
Provinsi Sumatera Selatan yang baik di ucapkan
terima kasih
` Kepala Desa Talang Tinggi
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Talang Tinggi, 13 Juli 2022

Nomor : 140/ /MD-KT/VII/2022 Kepada
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Yth, Bapak Ir. EDDY SANTANA,PUTRA ,M.T
Perihal : Permohonan Pembuatan Komisi V Dewan Perwakilan Rakyat Indonesia
Jembatan Gantung Di-
Tempat
Assalamualaikum, Wr, Wb
Seiring dengan doa semoga Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa memberikan Rahmat dan Hidaya kepada kita
semua, sehingga dapat menjalankan pekerjaan rutinitas sehari-harinya dengan baik dan benar Aamin, dalam
rangka upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat
Provinsi Sumatera Selatan, dengan ini kami mengusulkan Pembuatan Jembatan Gantung di Desa Talang Tinggi.
Nama Usulan : Pembuatan Jembatan Gantung

Nilai Guna : Pemanfaatan Untuk Kesejahteraan Masyarakat
Lokasi : Sungai Saling Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat
Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Fhoto Lokasi
3. Fhoto copy Rekening
Demikian surat ini semoga Bapak berkenan mengambulkan permohonan kami ini, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr, Wb.
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Talang Tinggi, 28 Oktober 2022
Kepada
Yth, Ka. Balai SDA Wil Sum-Sel
Cq. Kabid Program
di-
Palembang
SURAT PENGANTAR
Nomor : 140/ /MD-KT/X/2022
No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Permohonan Penanggulangan Banjir 1 (satu) Berkas Dikirim dengan hormat

Desa Talang Tinggi Kecamatan agar dapat diproses, atas
Pseksu Kabupaten Lahat Provinsi perhatian dan kerja sama
Sumatera Selatan yang baik di ucapkan
terima kasih
` Kepala Desa Talang Tinggi
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI

Nomor : 140/ /MD-KT/X/2022 Kepada
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Yth, Ka. Balai SDA Sum-Sel
Perihal : Permohonan Penanggulangan Cq. Kabid Program
Banjir Desa Talang Tinggi .---- Di-
Palembang
Seiring dengan doa semoga Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa memberikan Rahmat dan Hidayah kepada kita
semua, sehingga dapat menjalankan pekerjaan rutinitas sehari-harinya dengan baik dan benar Aamin, dalam
rangka upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat
Provinsi Sumatera Selatan, dengan ini kami mengusulkan Pembuatan Penanggulangan Banjir Sungai Saling dan
Sungai Kikim di Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat, yang berdampak sering banjir
keperumahan warga.
Nama Usulan : Penanggulangan Banjir

Nilai Guna : Pemanfaatan Untuk Kesejahteraan Masyarakat
Lokasi : Sungai Saling dan Sungai Kikim Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu
Kabupaten Lahat Provinsi Sumatera Selatan
Demikian surat ini semoga Bapak berkenan mengambulkan permohonan kami ini, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
AJI WALASRI
Tembusan Yth:
1. Bapak Bupati Lahat
2. Bapak Camat Pseksu
SURAT PERNYATAAN PENERIMA
BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA DESA (BLT-DD)
DESA BUNGAMAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Bungamas Kec. Pseksu Kab. Lahat
Kadus / Dusun :
Sesuai dengan hasil pertemuan Masyarakat Desa Bungamas dengan Tim Relawan
COVID-19 terkait dengan Dana Bantuan Langsung Tunai ( BLT ) di Kantor Camat Pseksu, yang
dimediasi oleh Camat Pseksu, Kapolsek Pseksu dan Danramil Kikim Area. Adapun hasilnya
disepakati penambahan KK Penerima BLT sebanyak 29 KK.
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya atas permintaan diri sendiri sebagai
masyarakat yang sangat miskin / terkena PHK / Sakit Menahun akibat terdampak dari
mewabahnya Virus Covid-19, serta menurut saya berhak dan wajib mendapatkan Bantuan
BLT- Dana Desa Tahun 2022.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bila dikemudian hari
terbukti saya tidak termasuk dalam kreteria diatas maka saya bersedia mengembalikan Dana
Desa yang sudah saya terima dan bersedia dituntut berdasarkan Peraturan yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia atas Dasar Pasal Penipuan dan Pemalsuan Data.
Bungamas, Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan
(..............................................)
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT TUGAS
No. 140/ /TT/PSEKSU/IV/2023
menerangkan bahwa :
Nama : DESI KAPRIANTI

Nik : 1604204712850001
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala Dusun (KADUS II)
Nama yang tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten
Lahat Provinsi Sumatera Selatan, berangkat dari Desa Talang Tinggi dengan tujuan mengantar warga
mengurus / membuat kartu keluarga dan Kartu Tanda Penduduk di Dinas Pencatatan Sipil Lahat (DUKCAPIL).

PADA TANGGAL : APRIL 2023
KEPALA DESA
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA PADURAKSA
Sekretariat : Kantor Desa Paduraksa Kec.Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452 Sumatera Selatan
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 140/ /PDR/KT/2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Paduraksa Kecamatan Pseksu dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : LIA
NIK : 1604174102820002
Tempat/tgl.lahir : Paduraksa, 01-02-1982
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Paduraksa Kec. Pseksu
Adalah benar warga Desa Paduraksa Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat, dan menurut sepengetahuan
kami, orang tersebut selalu berkelakuan baik, tekun dan jujur. Serta mempunyai pekerjaan/ usaha yang tidak
melanggar peraturan atau hukum yang baik. Adapun jenis usaha yang ditekuni adalah sebagai berikut :
Jenis usaha : 1. Jual Beli Ayam Ras Merah

2. Jual Beli Ayam Broiler/ Ayam Potong
Alamat Usaha : Desa Paduraksa Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI : Paduraksa
PADA TANGGAL : 12 Agustus 2022
KEPALA DESA
HANUM RAIS
SURAT KESEPAKATAN BERSAMA PENGATURAN
KELOMPOK SUMUR BOR DESA TALANG TINGGI
Bismillahirohmanirrohim
1. Iuran ditetapkan per rumah Rp.20.000, ( khusus Cik Mi, Sukurmin, Ipi, Erdi, Indas, Vera,
Komariah bayar Rp. 10.000 )
2. Khusus Jumiati Rp. 35.000 dan Fikri Rp. 30.000
3. Dua bulan tidak melakukan kewajiban bayar ditutup sementara aliran ke rumahnya sampai
melakukan iuran tertunda + bulan depan berikutnya.
Contoh : Fikri tidak bayar bulan Januari & Februari, di bulan Maret ingin melunasi iuran
total pembayaran 4 bulan x 30.000 = Rp. 120.000,-
4. Jadwal tetap mesin sumur bor 3 kali
Jam : 04.30 wib ( sampai teadmond melimpah )
11.00 wib ( sampai teadmond melimpah )
15.00 wib ( sampai teadmond melimpah )
NB. Jadwal tidak mengikat , apabila teadmond habis silahkan mesin dihidupkan
5. Agar setiap rumah membuka stop kran dan mengisi penampungan bak di rumah masing-
masing agar teadmond pusat tahan sampai jadwal hidup mesin.
6. Menjadi perhatian semua apabila penampungan rumah telah penuh harap stop kran utama
yang berada di rumah ditutup agar aliran air sumur bor kerumah lain tekanannya tetap kuat
dan teadmond sumur bor bisa terisi penuh.
7. Mari kita jaga bersama kekompakan kelompok sumur bor kita dengan cara menutup stop kran
utama di rumah saat jadwal mesin hidup jika seluruh penampungan air ke rumah masing-
masing sudah terisi penuh agar mesin sumur bor awet/ tahan lama.
8. Struktur kelompok sumur bor :
- Pelindung / Penasehat : Ratena
- Ketua : Fikri Sumenjar
- Sekretaris/ : Herni
Petugas lapangan
- Bendahara : Jumiati
9. Adapun honor untuk sekretaris/ pelaksana dilapangan yaitu Rp. 100.000,- (seratus ribu
rupiah ) tugasnya sebagai berikut :
- Mencatat pengeluaran pembelian token pulsa
- Membeli pulsa token & input ke meteran
- Menyerahkan bukti/ struk token ke bendahara sebagai arsip
- Memantau air teadmond kosong / penuh kemudian
- Mati hidupkan mesin air sumur bor
- Melakukan penagihan/ mengingatkan kepada anggota yang belum bayar iuran bulanan
sebanyak 3 kali
- Mencatat sisa uang iuran sebagai “ Kas “ Kelompok sumur bor selanjutnya menyerahkan
ke bendahara guna biaya perawatan/ pengeluaran tidak terduga setiap bulannya.
- Melaporkan ke pelindung & ktua jika ada yang tidak bayar
10. Per 3 bulan sekali kelompok sumur bor melakukan musyawarah guna pelaporan keuangan
bendahara demi keterbukaan bersama.
11. Sumur bor milik masyarakat Desa Talang Tinggi, maka dari itu mari kita jaga bersama demi
kelancaran kita semua, jika ada permasalahan di kemudian hari kita pecahkan bersama
dengan cara musywarah kelompok sumur bor.
12. Kami seluruh anggota kelompok sumur bor sepakat adanya ketentuan-ketentuan diatas
dengan dasar musyawarah bersama dikediaman Ibu Herni pada hari senin tanggal 9
Nopember 2022 pukul 16.00 wib.
Talang Tinggi, 9 Nopember 2022
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ratena Pelindung 1.................
2 Fikri Sumenjar Ketua 2.................
3 Jumiati Bendahara 3.................
4 Herni Sekretaris 4.................
5 Dian Salon Anggota 5.................
6 Pirul Anggota 6.................
7 Jamli Anggota 7.................
8 Konidi Anggota 8.................
9 Rohmi Sudir Anggota 9.................
10 Iwan Anggota 10.................
11 Uneh Anggota 11.................
12 Muhklis Anggota 12.................
13 Indra Anggota 13.................
14 Mardalena (ndut ) Anggota 14.................
15 Suryadi ( Indah ) Anggota 15.................
16 Aguslan Anggota 16.................
17 Heriani Anggota 17.................
18 Herli Anggota 18.................
19 Eko Desmet / Isni Anggota 19.................
20 Benu Anggota 20.................
21 Johari /Alok Anggota 21.................
22 Merry Yadi Anggota 22.................
23 Cik Mi Anggota 23.................
24 Sukurmin Anggota 24.................
25 Ipi Anggota 25.................
26 Nurhasanah / Erdi Anggota 26.................
27 Indastri Anggota 27................
28 Vera/ Hendri Anggota 28.................
29 Komariah Anggota 29................

Ketua BPD Kepala Desa
( ALI MUCHTADI ) AJI WALASRI

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT TUGAS
Nomor : 140/ /TT/PSEKSU/III/2023
Dasar : Musyawarah Desa Pada hari Sabtu tanggal 10 Oktober 2022 pukul 18.30 wib di
rumah Sekretaris Desa yang dihadiri oleh Kepala desa, Ketua BPD dan anggota serta
tokoh masyarakat ( LPM, Lembaga Adat dan Karang Taruna ).
Hasil Musyawarah menetapkan kesepakatan yaitu :

1. Kepengurusan portal pangkalan Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu
Ketua : Pipin Hardiansyah
Sekretaris : Pipin Hardiansyah
Bendahara : Pipin Hardiansyah
Dari Pemerintahan Desa yaitu :

Ketua : Fikri Sumenjar
Sekretaris : Fitria Ningsih
Bendahara : Jumiati
2. Persentase dari hasil inkam desa / pangkalan yaitu :

- 40 % = Untuk pengelolah
- 40 % = Manfaat masyarakat desa / Masjid
- 20 % = Pemerintahan Desa / Operasional
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.


KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT PEMBERHENTIAN
Nomor : 140/ /MD/KT/2022
Dasar : Musyawarah Desa Pada hari Selasa tanggal 19 Januari 2022 pukul 19.30 wib di
Hasil Musyawarah menetapkan kesepakatan pemberhentian sebagai pengurus portal Desa Talang
Tinggi Kecamatan Pseksu kepada :
Ketua : Pipin Hardiansyah

Sekretaris : Pipin Hardiansyah
Bendahara : Pipin Hardiansyah
Demikianlah surat pemberhentian ini dibuat terhitung mulai tanggal (TMT) surat ini diterbitkan dan
untuk dapat dilaksanakan.
Talang Tinggi, 22 Januari 2022


KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT TUGAS
Nomor : 140/ /MD/KT/2022
Dasar : Musyawarah Desa Pada hari Selasa tanggal 19 Januari 2022 pukul 19.30 wib di
Hasil Musyawarah menetapkan kesepakatan petugas kepada :

1. Kepengurusan portal pangkalan Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu
Ketua : Mukhlis
Sekretaris : Suhardi
Bendahara : Suryadi
Anggota : - Taslim
- Ewang
- Yoviandi
2. Dari Pemerintahan Desa yaitu :
Ketua : Fikri Sumenjar
Sekretaris : Fitria Ningsih
Bendahara : Jumiati
3. Persentase dari hasil inkam desa / pangkalan yaitu :

- 40 % = Untuk pengelolah
- 40 % = Manfaat masyarakat desa / Masjid
- 20 % = Pemerintahan Desa / Operasional
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan, dengan penuh rasa tanggung jawab.

( ALI MUCHTADI ) ( AJI WALASRI}

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Desa Talang Tinggi Kec.Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452 Sumatera Selatan
SURAT KETERANGAN PERCERAIAN

NOMOR : 140 / /TT/PSEKSU/VII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini ,kami Kepala Desa Talang Tinggi :
Nama : AJI WALASRI
Jabatan : Kepala Desa Talang Tinggi Kec.Pseksu Kab. Lahat
Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat,Menyatakan :
Nama : RIKA APRIANI
Tempat/tanggal lahir : Talang Tinggi, 09-10-1988
Telah menikah sirih dengan saudara :
Nama : CAHYO NUGROHO
Tempat/ tanggal lahir : Bantul, 02-03-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pendowoharjo Kec. Sewon Kab. Bantul
Demikian surat keterangan menikah sirih ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

AJI WALASRI
SURAT PERNYATAAN

Nama : PERDIANSYAH
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Dengan ini menyatakan dan berjanji bahwa saya tidak akan mengulangi perbuatan penganiayaan kepada
Saudara PUJIONO beserta rekan kerja di proyek Jembatan yang berlokasi Di Desa Talang Tinggi Kecamatan
Pseksu Kabupaten Lahat, seperti halnya yang saya lakukan kepada Saudara Pujiono pada hari Minggu tanggal
15 Nopember 2022 pukul 09.00 WIB, apabila saya mengulangi perbuatan tersebut diatas maka saya bersedia
dituntut secara Hukum yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

( PERDIANSYAH )
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Talang Tinggi, 21 Februari 2022

Sifat : Penting Sdri MERI SUSANTI
Perihal : Himbauan Penyerahan Kunci Di-
Kunci Balai Desa.---------------- Tempat
Sehubungan dengan telah berakhirnya jabatan Perangkat Desa dari Saudari Meri Susanti
selaku Kaur Tata Usaha & Umum, maka dari itu kami Pemerintahan Desa Talang Tinggi agar
saudari memberikan atau menyerahkan kunci balai desa kepada kami.
Demikianlah surat himbauah ini kami buat untuk sekiranya saudari dapat memaklumi,
atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
SABARUSIN,S.Pd.I
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI

Sifat : Penting Sdr.Pimpinan Proyek Jembatan Talang Tinggi
Perihal : PEMBERITAHUAN Di-
Tempat
Dasar Musyawarah Masyarakat Desa Talang Tinggi Hari Selasa Tanggal 19 Januari 2022
Pukul 19.30 WIB bertempat di Rumah Kediaman Sekretaris Desa (Daftar Hadir Terlampir),
dengan ini menghasilkan dari musyawarah yaitu agar kiranya pihak pimpinan proyek dapat
bertanggung jawab secara tertulis perbaikan jalan Desa Talang Tinggi dan akses jalan
masyarakat kesungai.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami buat agar sekiranya dapat dilaksanakan demi
kelancaran bersama atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
AJI WALASRI
Tembusan yth.
1. Bupati Lahat
2. Camat Pseksu
3. Kaposek Pseksu
4. Danramil Pseksu
5. Arsip
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BENDAHARA
PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL MUKHLISIN
KADUS II DESA TALANG TINGGI KEC. PSEKSU KAB. LAHAT
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua belas bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh.
Yang menyerahkan :
Nama : AMAT ANWAR
Jabatan : Bendahara
Yang menerima :
Nama : FIKRI SUMENJAR
Jabatan : Sekretaris Desa
Yang diserahkan :
1. Sertifikat Tanah Masjid
2. Buku tabungan Masjid
3. Buku Kas
4. Cap serta bantalan cap + tinta cap
5. Kotak amal
6. Satu berkas gambar / foto/ rentalan / bentuk Masjid yang direncanakan
7. Sejumlah uang hasil sumbangan dan Dana desa sejumlah Rp. 57.726.000, dikeluarkan Rp.
47.126.000. sisa Rp. 10.600.000 ( Lima puluh tujuh juta tujuh ratus dua puluh enam ribu
rupiah ) dikeluarkan ( Empat puluh tujuh juta seratus dua puluh enam ribu rupiah ) sisa
( Sepuluh juta enam ratus ribu rupiah ).
8. Rincian Dana :
a. Dana seluruh Rp. 57. 726.000
b. Bayar tanah Masjid Rp. 45.000.000
c. Biaya lain-lain ada dibuku Rp. 2.126.000 -
d. Sisanya sudah ditransfer Rp. 10.600.000
Kebuku rekening Masjid
Demikian Berita Acara Serah Terima ini di tanda tangani oleh Bendahara Panitia
Pembangunan Masjid dan Ketua Panitia Pembangunan Masjid dan diserahkan kepada Sekretaris Desa
Talang Tinggi Kecamatan Pseksu.
Talang Tinggi, 12 Desember 2022

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID
Ketua Bendahara
( SUHADI ) ( AMAT ANWAR )
Yang menerima Berkas

Sekretaris Desa Talang Tinggi
( FIKRI SUMENJAR )

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 140 / /MD/KEC/KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Talang Tinggi :
Nama : AJI WALASRI
Saya Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat,Menyatakan bahwa untuk penyaluran
Dana Bantuan Langsung Tunai (BLT) Tahap 9 Bulan Desember 2022 / Rp.300.000 per Kartu Keluarga
dicairkan atau disalurkan pada pencairan Dana Desa Tahap Pertama tahun anggaran 2022 dikarenakan anggaran
BLT dialihkan ke perbaikan lampu jalan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipertanggung
jawabkan dan apabila kami ingkar kami siap diberi sanksi.
Talang Tinggi, 14 Desember 2022

AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 140 / /MD/KEC/KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Talang Tinggi :
Nama : AJI WALASRI
Saya Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat,Menyatakan bahwa :
1. Tanggal Pencairan Dana Desa
- Tahap I : Tanggal Jumlah Dana : Rp. 289.242.400
- Tahap II : Tanggal Jumlah Dana : Rp. 289.242.400
- Tahap III : Tanggal Jumlah Dana : Rp. 144.621.200
2. Kegunaan Dana Desa
- Tahap I yaitu :
 Kegiatan Posyandu : Rp. 10.546.400
 Kegiatan Lampu Jalan : Rp. 271.196.000
 Insentif Guru ngaji : Rp. 7.500.000
- Tahap II yaitu :
 Kegiatan bronjong : Rp. 30.137.250
 Kegiatan lampu jalan : Rp. 51.545.150
 Insentif guru ngaji : Rp. 7.500.000
 Penanganan pencegahan covid : Rp. 10.460.000
 Penyaluran BLT bln april,Mei, Juni : Rp. 142.200.000 ( 600.000 x 79 kk x 3 bln ))
 Penyaluran BLT bln Jul, agst : Rp. 47.400.000 ( 300.000 x 79 kk x 2 bln )
- Tahap III yaitu :
 Kegiatan posyandu : Rp. 12.976.900
 Kegiatan bronjong : Rp. 60. 544.300
 Penyaluran BLT bln September : Rp. 23.700.000 ( 300.000 x 79 kk x 1 bln )
 Penyaluran BLT bln okt, nop : Rp. 47.400.000 ( 300.000 x 79 kk x 2 bln )
3. BLT Dana Desa yang disalurkan
Tanggal Uraian Jumlah Dana Jumlah Pemanfaat Ket
31 Mei 2022 BLT Tahap 1 ( Bln Mei ) Rp. 47.400.000 79 KK
25 Juni 2022 BLT Tahap 2 ( Bln April) Rp. 47.400.000 79 KK
02 Juli 2022 BLT Tahap 3 ( Bln Juni ) Rp. 47.400.000 79 KK
28 Agst 2022 BLT Tahap 4 ( Bln Juli ) Rp. 23.700.000 79 KK
01 Sept 2022 BLT Tahap 5 ( Bln Agst ) Rp. 23.700.000 79 KK
14 Des 2022 BLT Tahap 6,7,8 ( Sept, Okt, Rp. 71.100.000 79 KK
dan Nop )
4. Tanggal menerima ketentuan penyaluran BLT tahap sebelumnya yaitu tanggal 14 Desember 2022
5. Kendala tidak menyalurkan BLT tahap 9 dikarenakan ada perbaikan lampu jalan atau mengganti
lampu jalan 4 unit
6. Langkah yang ditempuh atas belum tersalurnya BLT 1 bulan ( Bulan Desember ) tersebut yaitu :
agar menganggarkan kegiatan Lampu jalan 4 unit ke Dana Desa tahun anggaran 2022.
7. Langkah selanjutnya yang akan ditempuh yaitu membuat Surat Pernyataan atau perjanjian kepada
masyarakat Desa Talang Tinggi yang untuk menyaluran BLT Tahap 9 akan disalurkan pada
penyaluran Dana Desa Tahap I tahun anggaran 2022.
Talang Tinggi, ..........................................

AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA PADURAKSA
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 140 / /PDR/KEC/KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Paduraksa :
Nama : HANUM RAIS
Jabatan : Kepala Desa Paduraksa Kec.Pseksu Kab. Lahat
Saya Kepala Desa Paduraksa Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat, Menyatakan bahwa :
1. Tanggal Pencairan Dana Desa
- Tahap I : Tanggal 24 April 2022 Jumlah Dana : Rp. 313.562.500
- Tahap II : Tanggal 14 Juli 2022 Jumlah Dana : Rp. 313.562.500
- Tahap III : Tanggal 03 Desember 2022 Jumlah Dana : Rp. 150.297.200
2. Kegunaan Dana Desa
- Tahap I yaitu :
 Kegiatan Posyandu : Rp. 10.546.400
 Kegiatan Lampu Jalan : Rp. 271.196.000
 Insentif Guru ngaji : Rp. 7.500.000
- Tahap II yaitu :
 Kegiatan bronjong : Rp. 30.137.250
 Kegiatan lampu jalan : Rp. 51.545.150
 Insentif guru ngaji : Rp. 7.500.000
 Penanganan pencegahan covid : Rp. 10.460.000
 Penyaluran BLT bln april,Mei, Juni : Rp. 142.200.000 ( 600.000 x 79 kk x 3 bln ))
 Penyaluran BLT bln Jul, agst : Rp. 47.400.000 ( 300.000 x 79 kk x 2 bln )
- Tahap III yaitu :
 Kegiatan posyandu : Rp. 12.976.900
 Kegiatan bronjong : Rp. 60. 544.300
 Penyaluran BLT bln September : Rp. 23.700.000 ( 300.000 x 79 kk x 1 bln )
 Penyaluran BLT bln okt, nop : Rp. 47.400.000 ( 300.000 x 79 kk x 2 bln )
3. BLT Dana Desa yang disalurkan
Tanggal Uraian Jumlah Dana Jumlah Pemanfaat Ket
31 Mei 2022 BLT Tahap 1 ( Bln Mei ) Rp. 47.400.000 79 KK
25 Juni 2022 BLT Tahap 2 ( Bln April) Rp. 47.400.000 79 KK
02 Juli 2022 BLT Tahap 3 ( Bln Juni ) Rp. 47.400.000 79 KK
28 Agst 2022 BLT Tahap 4 ( Bln Juli ) Rp. 23.700.000 79 KK
01 Sept 2022 BLT Tahap 5 ( Bln Agst ) Rp. 23.700.000 79 KK
14 Des 2022 BLT Tahap 6,7,8 ( Sept, Okt, Rp. 71.100.000 79 KK
dan Nop )
4. Tanggal menerima ketentuan penyaluran BLT tahap sebelumnya yaitu tanggal 14 Desember 2022
5. Kendala tidak menyalurkan BLT tahap 9 dikarenakan ada perbaikan lampu jalan atau mengganti
lampu jalan 4 unit
6. Langkah yang ditempuh atas belum tersalurnya BLT 1 bulan ( Bulan Desember ) tersebut yaitu :
agar menganggarkan kegiatan Lampu jalan 4 unit ke Dana Desa tahun anggaran 2022.
7. Langkah selanjutnya yang akan ditempuh yaitu membuat Surat Pernyataan atau perjanjian kepada
masyarakat Desa Talang Tinggi yang untuk menyaluran BLT Tahap 9 akan disalurkan pada
penyaluran Dana Desa Tahap I tahun anggaran 2022.
Paduraksa, 14 Desember 2022

KETUA BPD KEPALA DESA PADURAKSA
DEVI HANUM RAIS
Wakil Masyarakat :
1.................................... (.................................)
2.................................... (.................................)
3.................................... (.................................)
4.................................... (.................................)
KECAMATAN PSEKSU
DESA PADURAKSA
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 140 / /PDR/KEC/KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Paduraksa :
Nama : HANUM RAIS
Jabatan : Kepala Desa Paduraksa Kec.Pseksu Kab. Lahat
Saya Kepala Desa Paduraksa Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat, Menyatakan / berjanji bahwa untuk
penyaluran Dana Bantuan Langsung Tunai (BLT) Tahap 8 dan 9 Bulan Nopember s/d Desember 2022 /
Rp.300.000 per Kartu Keluarga dicairkan atau disalurkan pada pencairan Dana Desa Tahap Pertama tahun
anggaran 2022, dikarenakan telah terjadi pembangunan sumur bor yang melebihi dari anggaran semula.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipertanggung
Paduraksa, 08 Desember 2022

KEPALA DESA PADURAKSA
HANUM RAIS
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
KECAMATAN PSEKSU
DESA TANDA RAJA
Tanda Raja, 23 Nopember 2022

Nomor : 140/BPD/KTNI/2022 Kepada Yth,
Sifat : Penting Bapak Bupati Lahat
Lampiran : 1 berkas Cq. Kepala Desa Tanda Raja
Perihal : Dukungan kepada Saudara DADANG SETIAWAN di-
Untuk menggantikan MUHAMAD LUBIS AMRI Tempat
Selaku keanggotan BPD Desa Tanda Raja
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada bapak perihal pengisian struktur anggota BPD Kecamatan Pseksu
dikarenakan salah satu diantara anggota BPD Desa Tanda Raja yang bernama :
Nama : MUHAMAD LUBIS AMRI
Tempat/tanggal lahir : Tanda Raja, 05 Desember 1971
Jabatan : Ketua BPD
Alamat : Desa Tanda Raja Kec. Pseksu
Telah mengundurkan diri pada :
Hari : Senin
Tanggal : 23 Nopember 2022
Jam : 20.00 wib
Maka dengan ini kami atas nama Anggota BPD Desa Tanda Raja mengusulkan dan menyetujui untuk
menggantikan dengan saudara :
Nama : DADANG SETIAWAN
Tempat/ tanggal lahir : Lahat, 27 Juli 1986
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Desa Tanda Raja Kec. Pseksu
Demikian Surat dukungan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk
dapat diketahui dan dimaklumi.
Tanda Raja, 23 Nopember 2022

1. Dewi Parlena (................................) Wakil Ketua
2. Abdul Halim Derajat (................................) Sekretaris
3. Maroyah (................................) Anggota
4. Mohammad Alfikri (................................) Anggota
Tembusan :
1. Kepala Dinas PMD Kab. Lahat
2. Ketua DPRD Kab. Lahat
3. Camat Pseksu
SUSUNAN PANITIA
RESEPSI PERNIKAHAN
A. Ketua Panitia : MARIAM

B. Inang Persedekahan : 1. Yani
: 2. Mutar
C. Protokol Umum : 1. Kamiri
: 2. Sulian
D. Penyambut Tamu
- Depan : 1. Ruyan
: 2. Yunizar
- Dalam : 1. Ujuk/ Su
: 2. Ukil
E. Pantauan : 1. Arman
: 2. Jon Kor
F. Tukang Tanak : 1. Ramli
: 2. Arsin
: 3. Utung
: 4. Wiwin
G. Kembang Meja
- Meja Satu Seksi Sayur
1. Pipin 1. Hendri
2. Asna 2. Sum
- Meja Dua
1. Tipa 1. Darwin
2. Kar 2. Sudin
- Meja Tiga
1. Ririn 1. Bobi
2. Tituk 2. Yudi
H. Seksi Pungut Piring : 1. Cipit 4. Sukur

: 2. Ul/ Kampek 5. Riki
: 3. Piluk 6. Ujang
I. Seksi Parkir : 1. Wansa

: 2. Man/ El
J. Perlengkapan : 1. Dayat 3. Ma’il
: 2. Darlis 4. Iskandar
K. Keamanan : 1. Bok
: 2. Suplan

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN JANDA

No. 140/ /MD-KT/2022
menerangkan bahwa :
Nama : MASDALENA
Nik : 1604174107690020
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Nama yang tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Talang Tinggi dan selama ini bertempat tinggal
di Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat dan sampai dengan saat ini yang bersangkutan
memang berstatus janda

PADA TANGGAL : ............................ 2022
KEPALA DESA
SABARUSIN,S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
1. Nama : TUGINA
Tempat tanggal lahir : Lahat, 20-06-1968
Status perkawinan : Istri
2. Nama : RIKI PINARDO

Tempat tanggal lahir : Tanda Raja, 15 Maret 1998
Status perkawinan : Anak
3. Nama : TASYAH SOPIANINGSIH

Tempat tanggal lahir : Tanda Raja, 16 Juni 2001
Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah Ahli Waris yang Sah, dengan hubungan keluarga sebagai
istri dan anak dari :
Nama : MAMAN SUKIRMAN

Tempat tanggal lahir : Garut, 24 Juli 1953
Yang meninggal dunia pada :

Pada / tanggal : Sabtu/ 03 Januari 2022
Pukul : 00.00 wib
Bertempat di : RSU Lahat
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Bungamas, 04 Januari 2022

Yang Menyatakan
Ahli Waris TUGINA
1. RIKI PIRNADO .....................
2. TASYAH SOPIANINGSIH ......................
Mengetahui
Camat Pseksu Kepala Desa
An. Sek- Cam An. Sekretaris Desa
EGAWARTI,SP. MM DEDY SAPUTRA
NIP.
SURAT KUASA
1. Nama : RIKI PINARDO

Tempat tanggal lahir : Tanda Raja, 15 Maret 1998
2. Nama : TASYAH SOPIANINGSIH

Tempat tanggal lahir : Tanda Raja, 16 Juni 2001
Memberi Kuasa kepada Ibu saya :
Nama : TUGINA
Tempat tanggal lahir : Lahat, 20-06-1968
Status perkawinan : Istri
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Bungamas, 04 Januari 2022

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa
1. RIKI PINARDO .................................
2. TASYAH .S ................................... TUGINA
Mengetahui

NIP.
SURAT KUASA AHLI WARIS
1. Nama : SUPARTINAH
Alamat : Desa Tanda Raja Kec. Pseksu Kab. Lahat
Tanda Tangan :.............................
2. Nama : SARTINI
Tanda Tangan :.............................
3. Nama : SURYANTO
Tanda Tangan :.............................
4. Nama : MISNO
Tanda Tangan :.............................
5. Nama : BAGUS SUSANTO

Tanda Tangan :.............................
6. Nama : RESTU NUSANTARA

Tanda Tangan :.............................
Adalah benar kami Ahli Waris dari Bapak SAPRAN dan memberikan kuasa kepada Ibu PAINAH untuk
mengurus segala urusan Atas Nama SAPRAN yang berkaitan dengan Bank..
Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya.
CAMAT PSEKSU
PUKATUL HADI,SP.MSI
NIP. 196911251999031002
Mengetahui

NIP.
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT PERINTAH TUGAS

No : 140/ /TT/PSEKSU/VIII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini KEPALA DESA TALANG TINGGI Kec.
Pseksu Kab. Lahat
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Atiek Supeni

NIK :
Jabatan : Kader Posyandu Balita
Untuk :
Mengikuti Jambore Kader Posyandu Tingkat Kabupaten Lahat Tahun 2023
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Desa Talang Tinggi

Pada Tanggal : 31 Agustus 2023
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI

No : 140/ /PTL/KT/2022
Dasar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat Nomor : 445/022/KES/2022 Tentang
Pembentukan Penanggung Jawab, Narasumber, Moderator dan Panitia Penyelenggara Kegiatan
Pertemuan Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA) bagi Kader Posyandu dalam rangka
Percepatan Penurunan Stunting di Kabupaten Lahat Tahun 2022.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : SITI ZULHIJJA
NIK : 1604176905950002
Jabatan : Kader Posyandu Balita
Dalam Rangka Pertemuan Orientasi Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA) bago Kader
Posyandu dalam Rangka Percepatan Penurunan Stunting di Kabupaten Lahat tahun
2022.
Tanggal Pelaksana : 28 Maret 2022
Tujuan : Hotel Bukit Serelo Lahat
Jln. Letjend Harun Sohar, Ps Baru Kec. Lahat Kabupaten Lahat
Sumatera Selatan 31461
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Pada Tanggal : 27 Maret 2022
SINARUDIN
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI

No : 140/ /PTL/KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat,
memerintahkan kepada :
1. Nama : HUSAIRI
NIK : 1871021008950005
Jabatan : Anggota Panitia Pembangunan Masjid
Alamat : Desa Talang Tinggi
2. Nama : HAMAMIN
NIK : 16041700304620001
Jabatan : Anggota Panitia Pembangunan Masjid
Alamat : Desa Talang Tinggi
Tujuan : Mengantar Proposal Masjid NURUL HUDA 2 Desa Talang Tinggi

Kepada Dinas Sosial Kabupaten Lahat
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Pada Tanggal : 04 Maret 2022
SINARUDIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 13 PSEKSU
Alamat Lubuk Layang Ulu Kec.Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/ /SDN13/Pendik/KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 13 Pseksu Kabupaten Lahat
menerangkan bahwa :
Nama : DILI ALIANSYAH
Tempat/ tanggal Lahir : Palembang, 07 Juni 2004
No. Induk / NISN : 993/0040530037
Nomor Peserta : 1-16-11-08-235-005-4
Memang benar sekolah di SD Negeri 13 Pseksu, lulus pada tahun 2016 dan tidak ada Surat
Keterangan Hasil Ujian (SKHU).
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Layang Ulu, 09 April 2022

Kepala Sekolah
JUAIRIAH,A.Ma.Pd
NIP. 197008241992102001
SURAT PERNYATAAN
Nama : PIPIN HARDINSYAH
Jabatan : Ketua Kepengurusan Pangkalan Desa Talang Tinggi Kec.Pseksu Kab. Lahat
Saya Ketua Kepengurusan Pangkalan Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat, Menyatakan /
berjanji bahwa sisa atau kekurangan kewajiban pembayaran hasil dari Pendapatan Asli Desa ( Pangkalan Galian
C ) sebesar Rp. 2.500.000 ( Dua juta lima ratus ribu rupiah ). Akan saya bayar pada :
Hari / tanggal :
Tempat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipertanggung jawabkan dan apabila kami ingkar kami siap diberi sanksi.

PIPIN HARDIANSYAH
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI

Nomor : 140/ /MD-KT/X/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth, Bapak Camat Pseksu
Perihal : Permohonan Penyelesaian Di-
Permasalahan Perusakan Bungamas
Surat Pemeritahuan Desa.
Sehubungan dengan kejadian perobekan dan pembakaran surat Pemerintah Desa dihadapan
Perangkat Desa ( Sekdes dan Kadus ) Perihal Pemberitahuan hasil Musyawarah masyarakat
Desa Talang Tinggi kepada Pimpinan Proyek Jembatan di Desa Talang Tinggi Kecamatan
Pseksu Kabupaten Lahat dengan ini kami mohon kepada Bapak Camat Pseksu menindak lanjuti
permasalahan ini dikarenakan kami pihak Pemerintah Desa merasa direndahkan secara profesi
dan instansi Pemerintahan dalam menjalankan tugas, serta beberapa masyarakat merasa kecewa
dengan hasil musyawarah yang dilampirkan dengan daftar hadir dengan kejadian ini.
Demikian surat permohonan tindak lanjut permasalahan ini kami buat mohon sekiranya Bapak
dapat memfasilitasi dan mencarikan solusi yang menjadi keluhan kami ini.
AJI WALASRI
Tembusan Yth:
1. Bapak Bupati Lahat
2. Bapak Kapolres Lahat
3. Kabag Hukum Lahat
4. Bapak Kapolsek Pseksu
5. Bapak Dan Ramil Kikim
6. Arsip
Surat Yang Dibakar dan Dirobek
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KETERANGAN ASAL BARANG

No. 140/ /MD-KT/2022
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat
Provinsi Sumatera Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
No Nama Barang Jenis Jumlah Karung Berat Tonase (Kg)
1. Damar Batu Calcutta Normal 320 karung 16.000 kg
Benar barang tersebut milik saudara Suhardi warga Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten
Lahat, yang telah dijualkan kepada DEPO SBN yang beralamat di Jln. Marunda Block C No. 4-5 Cilincing RW
2 Cilincing Kec. Cilincing Jakarta Utara.
Dengan Armada Expedisi :

Sopir : NURZAKI
No. Polisi : BE. 9817.BC
Jenis kendaraan : TRUK FUSO
Demikian surat jalan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PADA TANGGAL : 16 Maret 2022
KEPALA DESA
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA BATU URIP
Sekretariat : Kantor Desa Batu Urip Kec.Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452 Sumatera Selatan
SURAT KUASA
No. 140/ /BU-KT/2022

Nama : KUSNADI HERIANTO
NIK : 1604170101840004
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Batu Urip Kec. Pseksu
Dengan ini saya mengkuasakan :

Nama : SUGANDI
NIK : 1604172907860004
Jabatan : Sekretaris Desa Batu Urip
Alamat : Desa Batu Urip Kec. Pseksu
Untuk keperluan : Pengambilan Uang UMKM di DanRamil Pseksu

Dikarenakan yang bersangkutan dalam keadaan sakit
Sebesar : Rp. 600.000 ( Enam Ratus Ribu Rupiah )
Demikianlah surat kuasa ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana Mestinya
Mengetahui Batu Urip, 18 April 2022

Kepala Desa Batu Urip Yang Menerima Kuasa
PARDI SUGANDI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TANDA RAJA
Sekretariat : Kantor Desa Tanda Raja Kec.Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452 Sumatera Selatan
SURAT KETERANGAN HEWAN TERNAK

Nomor : 140/ / TR-KT/2022

Kepala Desa Tanda Raja Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat, dengan ini menerangkan
bahwa :
Jenis Ternak :
Jenis Kelamin :
Umur :
Warna Bulu :
Tanduk :
Telinga :
Ternak diatas benar kepunyaan dari :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hewan ternak tersebut diatas dijual kepada

Nama :
Umur :
Alamat :
Demikian Surat Keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tanda Raja, ……………………..2022

Kepala Desa Tanda Raja
SASEP BIRMAN
KECAMATAN PSEKSU
DESA TANDA RAJA
SURAT KETERANGAN PEKERJAAN

Nomor : 140/ / TR-KT/2022

bahwa :
Nama : IWAN,A.Md
NIK : 1604172310740001
Pekerjaan : Petani
Benar orang tersebut diatas sepengetahuan kami memiliki pekerjaan tetap sebagai
seorang petani dan memiliki atau mengelolah lahan pertanian milik sendiri.
Demikian surat keterangan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanda Raja, 19 Juni 2022

HERMAN SANUDIN
KECAMATAN PSEKSU
DESA TANDA RAJA
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 140/ / TR-KT/2022

bahwa :
Nama : IWAN,A.Md
NIK : 1604172310740001
Pekerjaan : Petani
Benar orang tersebut diatas penduduk Desa Tanda Raja dan berdasarkan
pengetahuan kami pendapatan serta penghasilan rata-rata satu bulan saudara tersebut ±
Rp. 3.000.000 ( tiga juta rupiah)/ bulan.
Demikian surat keterangan penghasilan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

HERMAN SANUDIN
KECAMATAN PSEKSU
DESA TANDA RAJA
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 140/ / TR-KT/2022

bahwa :
Nama : IWAN,A.Md
NIK : 1604172310740001
Pekerjaan : Petani
Berdasarkan data kependudukan yang dimiliki Pemerintah Desa Tanda Raja

Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat, benar orang tersebut bertempat dan tinggal
diwilayah Desa Tanda Raja.
Demikian surat keterangan penduduk ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

HERMAN SANUDIN

KECAMATAN PSEKSU
DESA BATU NIDING
Sekretariat : Kantor Desa Batu Niding Kec. Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452 Sumatera Selatan
Batu Niding, 22 Juni 2022

Nomor : 140/ /BN-Pseksu/VI/2022 Kepada yth,
Sifat : Penting …………………………
Perihal : Undangan Penyaluran BLT Di-
Bulan Januari 2022 Tempat
Sehubungan dengan adanya Bantuan Langsung Tunai (BLT ) Dana Desa Tahun Anggaran
2022, maka kami selaku Pemerintan Desa Batu Niding mengundang Bapak/ Ibu untuk hadir
pada :
Hari/ Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Penyaluran BLT Bulan Januari 2022
Demikianlah undangan ini kami buat, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Desa Batu Niding
SARKUNI

KECAMATAN PSEKSU
DESA BUNGAMAS
Sekretariat : Kantor Desa Bungamas Kec.Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452 Sumatera Selatan
SURAT KETERANGAN USAHA

No : 140/ /BMS/KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bungamas Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat , dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : ASIA,Am.Keb,SKM
Tempat tanggal lahir : Tanjung Aur, 3 Februari 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Nama yang tersebut diatas adalah memang benar adalah warga penduduk desa Bungamas Kecamatan
Pseksu, dan telah terdaftar dalam buku induk kependudukan.
Menurut pendataan kami sebagai Pemerintahan desa setempat nama yang tersebut diatas memang benar
adanya usaha Toko Manisan sejak tahun 2012 sampai sekarang.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bungamas, ....................................2022
KEPALA DESA
………………………….
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT MANDAT
Nomor : 140/ /MD-KT/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat dengan ini
memberikan Mandat kepada :
Nama : FITRIA NINGSIH

Jabatan : Sekretaris Desa Talang Tinggi
- Mulai : 10 Mei 2022
- Berakhir : 15 Mei 2022
Memberikan mandat atau perintah tugas kepada Sekretaris Desa selama Kepala Desa Talang Tinggi mengikuti
pelatihan / Bimtek ke Bandung maka segala urusan Pemerintah Desa di tugaskan kepada Sekretaris Desa Talang
Tinggi.
Demikianlah surat mandat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dilaksanakan.
Dikeluarkan di: Desa Talang Tinggi

Pada Tanggal : 10 Mei 2022
SABARUSIN,S.Pd.I
Tembusan :
Yth. Bapak Camat Pseksu
PANITIA PERSEDEKAHAN HERIYADI

DALAM RANGKA PERNIKAHAN MECKYADI BIN HERIYADI
DENGAN WIWIN SURYANI BINTI UJANG NASIR
TANGGAL 27 FEBRUARI 2022
KETUA : M. JONI/ JUZZAMMA
SEKRETARIS : PERDI
BENDAHARA : AHLI PERSEDEKAHAN
PENANGGUNG JAWAB : KEPALA DESA TANDA RAJA
KETUA BPD DAN ANGGOTA
MC AKAD NIKAH : RUSLAN EFFENDI,S.Pd

MC RESEPSI/KESENIAN : ZAINAL ABIDIN
PERDI
A. SEKSI PENYAMBUT TAMU DADAM

1. Marya 5. Sukirman
2. Ipan 6. Misran Dita
3. Kenidi 7. Herli / Markis
4. Didi Sumantri
PENYAMBUT TAMU LUAR

1. Sulkaidi 4. Kasmir
2. Supardi 5. Asrianto
3. Sarmon
B. SEKSI SAPU JAGAT

1. Mulyansyah 6. Ali
2. Jefri 7. Afri
3. Rangga 8. Lakum
4. Ferly 9. Aldo
5. Ferli/ cengok 10. Tedi sapar
C. SEKSI PARKIR
1. Ujang fahles 4. Fingki
2. Hen Iwik 5. Heri Desti
3. Ilan Ilda 6. Unmas Desta
D. SEKSI NGUNDANG/ PANTAUAN

1. Dahrul/ Duk 3. Bedul
2. Gomlo 4. Mul / Sok
E. SEKSI PERLENGKAPAN
1. Gusdur 3. Alok
2. Adi 4. Buyo
3. Didit
F. SEKSI PENERANGAN
1. Suryanto/ klower
2. Ucok Rambe
G. SEKSI MASAK NASI

1. Sabandi
2. Jumliadi
3. Yun
4. Didi Sana
H. SEKSI PENGAIRAN
3. Misran
4. Cengok
5. Dudi junok
6. Prengki
I. SEKSI KERAMAIAN
1. Subeni
2. Helmi
3. Herien
4. Amik
5. Karang Taruna Desa Tanda Raja
J. SEKSI NGARAK
1. Marawis Desa Tanda Raja
K. PANITIA LOMBA GABLEK

1. Alpin
2. Dedek
TUGAS HARAP DIJALANKAN

TERIMA KASIH
PANITIA PERSEDEKAHAN MERKIYADI
1. KETUA PANITIA : ADE

2. PENYAMBUT TAMU
LAKI-LAKI PEREMPUAN
- Rangga - Seppya
- Apri - Eli
- Renaldy Ucok - Lisa
- Randy Ramadhan - Tiara
- Reven Giansyah - Intan
- Dinda
3. DEKORASI
- April
- Segenap Karang Taruna
4. SEKSI SAPU JAGAT

- Putra ibung
- Iwan junok
- Paisal juit
- Karang Taruna
5. SEKSI PERLENGKAPAN
- Peril Cengok
- Hengki ding
- Sepri
- Ali
6. SEKSI KEAMANAN
- Ardi
- Ade
- Astin
- Boim
7. SEKSI MC/ PROTOKOL

- Alpin
- Dede Setiadi
8. ACARA MUDA MUDI

- Dede setiadi
- Reven Giansyah
- April
- Lisa
TUGAS HARAP DIJALANKAN

TERIMA KASIH
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
AKTA HIBAH TANAH

No : 140/ /PTL/KT/2022
Kami yang bertanda tangan dibawah ini sangat mendukung Pemerintah Desa guna untuk kemajuan bersama
apalagi yang berbetuk infrastruktur Jalan Lingkar Desa, berarti untuk kemasyarakatan, maka dengan ini kami
siap menghibahkan tanah kekebun untuk pembuatan Jalan Lingkar desa dengan luas jalan tersebut lebar 6 meter
sepanjang kebun yang dilewati.
Kami yang menghibahkan :
1. Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
2. Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
3. Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
4. Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
5. Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
6. Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
7. Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
8. Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
9. Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
10.Nama :( ) (…………………………..)
Umur : tahun
Alamat : Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat
Demikian surat perjanjian Hibah Tanah ini dibuat dengan sebenarnya dan kami tanda tangani bersama juga
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Talang Tinggi,…………………….2022
Mengetahui
Penerima Hibah Kepala Desa Talang Tinggi
(………………………….) ( SINARUDIN )
Saksi-saksi :
1……………………… (……………………..)
2……………………… (……………………..)
3……………………… (……………………..)
4……………………… (……………………..)

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
DATA NAMA LINMAS DESA TALANG TINGGI
No NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR DUSUN NO.HP

1 DIDI IRAWAN SAPUTRA Talang Tinggi, 06-07-1992 Dusun I
2 GHAZALI Jambi, 28-08-1994 Dusun II 0823 7821 7266
Talang Tinggi, 11 April 2022

KEPALA DESA
SABARUSIN,S.Pd.I

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
SURAT KUASA
No.140/ /TT/PSEKSU/III/2023
1. Nama : AINI
Tempat tanggal lahir : Talang Tinggi , 30 Desember 1957
Status perkawinan : Kawin
2. Nama : SURIANI
Tempat tanggal lahir : Talang Tinggi , 24 febuari 1973
Status perkawinan : kawin
Selanjutnya disebut pihak I ( Pertama ) SELAKU ORANG TUA KANDUNG DARI ARDO
RIFANSAH . Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : AJI WALASRI

Tempat tanggal lahir : Lahat Kikim/17 April 1983
Status perkawinan : Kawin
Jabatan : KEPALA DESA TALANG TINGGI Kec. Pseksu Kab. Lahat
Alamat : Desa Talang Tinggi Kadus III Kec. Pseksu Kab. Lahat
Selanjutnya disebut pihak 2 ( kedua ) yang menerima kuasa
Untuk mengambil santunan kematian program pemerintah daerah kabupaten lahat .Adapun data
Rekening yang terlampir sebagai berikut :
No. Rekening : 20 -401 -000 - 151

Nama : AJI WALASRI
Nama Bank : BANK SUMSEL BABEL
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sepenuhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa
1.AINI ( Ayah Kandung ) ………………
2.SURIANI ( Ibu kandung ) ………………… AJI WALASRI
Mengetahui
NIP.

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TINGGI
Kantor Desa Talang Tinggi Kec.Pseksu Kab.Lahat kode pos 31452 Sumatera Selatan
SURAT KETERANGAN CERAI
NO :140/ /TT/PSEKSU/VII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat ,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Disebut sebagai Pihak Pertama (Suami)

Nama : PEBBY HERIADI
NIK : 1604201407790001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat / Tanggal lahir :PENANDINGAN, 14-07-1979
Alamat : DESA TALANG TINGGI KEC.PSEKSU
KAB. LAHAT
Disebut sebagai Pihak Kedua (Istri)
Nama : NESTI HANDAYANI

NIK : 1604204403900001
Tempat / Tanggal lahir :Talang Tinggi , 04-03-1990
Alamat : DESA TALANG TINGGI KEC.PSEKSU
KAB. LAHAT
Memang benar kedua belah pihak telah BERCERAI atau Tidak memliki hubungan apapun lagi.
Demikian surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Talang Tinggi, Juli 2023

AJI WALASRI

Kumpulan Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Talang Tinggi, Maret 2023

SURAT KETERANGAN TIDAK TERJAMIN JKN

Dengan ini menyatakan bahwa :

NIK (KTP) : .........................................

Tempat/ tgl.lahir : .........................................

Jenis kelamin : .........................................

Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

Alamat : Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu Kab. Lahat

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

SURAT PENGANTAR PINDAH

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Talang Tinggi, MARET 2023

Kepala Desa Talang Tinggi

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

dengan ini menerangkan bahwa :

NIK (KTP) : .........................................

Tempat/ tgl.lahir : .........................................

Jenis kelamin : .........................................

Status Perkawinan :..........................................

Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

Alamat : Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu Kab. Lahat

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Talang Tinggi, Maret 2023

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN PENULISAN NAMA/NIK

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama : WIRA SAPUTRA

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

SURAT KETERANGAN USAHA

Nama : SATRIA EKA ANUGRAH

Tempat/tgl.lahir : Talang Tinggi, 31-03-2001

Alamat : Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu

adanya Kebun Karet sejak tahun 2010 sampai sekarang .

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nama : APRILIA YUNIARTI

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

DIKELUARKAN DI : Talang Tinggi

KEPUTUSAN KEPALA DESA TALANG TINGGI

PENETAPAN JUMLAH PENERIMAAN MANFAAT BLT DANA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERTAMA :Penetapan jumlah penerimaan manfaat BLT Dana Desa Talang

Ditetapkan di : Desa Talang Tinggi

Talang Tinggi, 28 Mei 2022

Sehubungan Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Kepala Desa Talang Tinggi

Talang Tinggi, 13 Juli 2022

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1 Permohonan Pembuatan Jembatan 1 (satu) Berkas Dikirim dengan hormat

` Kepala Desa Talang Tinggi

Talang Tinggi, 13 Juli 2022