PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN TLANAKAN
KANTOR KEPALA DESA AMBAT

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/ /432.501/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Desa Ambat Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan, menerangkan bahwa :

Yang tertera di KTP :

Nama : MASKUR
Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 04 Mei 1973
NIK : 3528010405730014
Alamat : Dsn. Duko Desa Ambat Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Yang tertera di KK :
Nama : MOH. MASKUR
Alamat : Dsn. Duko Desa Ambat Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan

Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Ambat Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan,
dengan Nama yang tertulis adalah benar-benar satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, Maret 2020

Kepala Desa Ambat

SYAMHARI
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
KANTOR KEPALA DESA AMBAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470/ /432.501/IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Desa Ambat Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan, menerangkan bahwa :
Nama : JUMAIYEH
Tempat, Tanggal Lahir / : Pamekasan, 07 Juli 1960/ 55 Tahun
Umur
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tengah Desa Ambat
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan.
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP : 3528014107600017

Orang tersebut diatas benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 3 April 2015
Pukul / Jam : 18.00 Wib
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit / Kecelakan / Lain-lain

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari :

Nama : HANAFI
Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan, 01 Juli 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tengah Desa Ambat
Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan.
Hubungan dengan Alm / : Istri / Suami / Anak / Keluarga / Lain-lain
Almh

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 03 Maret 2020

a.n Kepala Desa Ambat
Kecamatan Tlanakan

SYAMHARI
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
KANTOR KEPALA DESA AMBAT

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ /432.501/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ambat Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan, dengan ini menerangakn bahwa :

Nama : WAHYUDI
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 20 Desember 1987
NIK : 3528012012870002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Semalang RT/RW. 001/006 Desa Ambat Kecamatan
Tlanakan Kabupaten Pamekasan.

adalah benar benar penduduk yang berdomisili di Desa Ambat Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan.

Berdasarkan pengamatan yang telah kami lakukan memang benar yang bersangkutan mempunyai
Usaha Menengah dengan nama Toko “WAHYU “di wilayah Desa Ambat.

Adapun Surat Keterangan Usaha ini dibuat guna melengkapi persyaratan Pengajuan Kredit ke bank.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bagi instansi yang berkepentingan menjadi bahan periksa adanya.

Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 15 Juni 2020

Kepala Desa Ambat

SYAMHARI
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN TLANAKAN
KANTOR KEPALA DESA AMBAT

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/……/432.501/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ambat Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan, dengan ini menerangakn bahwa :

Nama : ISMAIL
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 15 Mei 1976
NIK : 3528011505760002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Atoran RT/RW. 001/007 Desa Ambat Kecamatan
Tlanakan Kabupaten Pamekasan.

adalah benar benar penduduk yang berdomisili di Desa Ambat Kecamatan Tlanakan Kabupaten
Pamekasan.

Berdasarkan pengamatan yang telah kami, bahwa nama tersebut di atas benar-benar
mempunyai Usaha dengan nama “MEBEL ISMA JATI“ yang terletak Desa Ambat Kecamatan
Tlanakan Kabupaten Pamekasan.

Adapun Surat Keterangan Usaha ini dibuat guna melengkapi persyaratan Pengajuan Kredit
Usaha Rakyat ke PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan bagi instansi yang berkepentingan menjadi bahan periksa adanya.

Dikeluarkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 01 Oktober 2020

Kepala Desa Ambat

SYAMHARI