PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN PADANG CERMIN

DESA TAMBANGAN
Alamat : Jln Raya Way Ratai Desa Tambangan Kecamatan Padang Cermin Kabupaten Pesawaran 35451

SURAT KETERANGAN HILANGAN

Nomor : 470/026/VII.05.08/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tambangan Kecamatan Padang Cermin
Kabupaten Pesawaran menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang yang tercantum
di bawah ini :

Nama : ROHMA WATI

Tempat Tanggal Lahir : Tambangan, 17-10-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 1809055710830006
Alamat : Tambangan RT. 002 RW. 002 Desa Tambangan
Kecamatan Padang Cermin Kabupaten Pesawaran
Provinsi Lampung

Adalah benar nama tersebut di atas warga Desa Tambangan Kecamatan Padang Cermin
Kabupaten Pesawaran yang telah kehilangan DOMPET berserta isinya yaitu ATM, KTP,
dan Kartu BPJS, oleh yang bersangkutan sediri di sekitar Jl. Raya Teluk Ratai Kecamatan
Teluk Pandan sekitar pukul 17.35 WIB.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tambangan, 05 Juni 2023

Kepala Desa Tambangan

HANAFI