PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN TAMAN
KEPALA DESA PENGGARIT

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 045.2/ 379 / I / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penggarit Kecamatan Taman Kabupaten
Pemalang dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa kepada :
Nama : SULINAH
NIK : 3327094804710002
Tempat / Tgl Lahir : Pemalang, 08/04/1971
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT 05 / RW 05 Desa Penggarit Kec.Taman Kab. Pemalang

Adalah Ahli Waris (Istri) dari :

Nama : SUKA
NIK : 3327090604710006
Tempat / Tanggal lahir : Pemalang, 06/04/1971
Pekerjaan : PETANI
Alamat : RT 05 / RW 05 Desa Penggarit Kec. Taman, Kab. Pemalang

Yang telah meninggal dunia pada hari Selasa, 03 Jnuari 2023 karena sakit.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenar-benarnya
untuk persyaratan Pengajuan Pembayaran Jaminan Kematian BPJS Ketenagakerjaan.

Penggarit, 10 Januari 2023

Kepala Desa Penggarit

IMAM WIBOWO
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN TAMAN
KEPALA DESA PENGGARIT

SURAT KETERANGAN PENGABDIAN

Nomor : 045.2/ 379 / I / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penggarit Kecamatan Taman Kabupaten
Pemalang dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUKA
NIK : 3327090604710006
Tempat / Tanggal lahir : Pemalang, 06/04/1971
Pekerjaan : Petani dan Hansip Desa Penggarit
Alamat : RT 05 / RW 05 Desa Penggarit Kec. Taman, Kab. Pemalang

Telah melaksanakan tugas sebagai Hansip di Desa Penggarit Kecamatan Taman Kabupaten
Pemalang sejak tahun 1999 sampai sekarang tanpa teeputus putus.

Penggarit, 10 Januari 2023

Kepala Desa Penggarit

IMAM WIBOWO