Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Jln. Semeru No. 32 Kode Pos : 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


Nomor : 471.1/ /35.09.16.2003/2023

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama Lengkap : MUHLIFATUL HASANAH


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 05-08-1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Langsepan, RT. 006 / RW. 004 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
II. A Y A H
Nama Lengkap : NARIMUN P HANAN
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 01-07-1923
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Ikan Kakap Lingk. Gebang Waru Desa Kebon agung
Kecamatan kaliwates kabupaten Jember

III. I B U
Nama Lengkap : ALIYA
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 20-09-1960
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Jl. Ikan Kakap Lingk. Gebang Waru Desa Kebon agung
Kecamatan kaliwates kabupaten Jember

Orang tersebut diatas ( angka room I ) benar-benar anak kandung dari pasangan suami
istri dari NARIMUN P HANAN dan ALIYA.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk: Melengkapi Persyaratan administrasi Nikah di
KUA Jenggawah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 01 Maret 2023


Kepala Desa Jenggawah

SUPARDI
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Jln. Semeru No. 32 Kode Pos : 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


Nomor : 471.1/ /35.09.16.2003/2023

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama Lengkap : AHMAD RUBAIDILLAH


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 10-05-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Langsepan, RT. 006 / RW. 002 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
II. A Y A H
Nama Lengkap : ASNIMU
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 01-07-1945
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Langsepan, RT. 006 / RW. 002 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.

III. I B U
Nama Lengkap : MARBUA
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 02-08-1955
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun Langsepan, RT. 006 / RW. 002 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.

Orang tersebut diatas ( angka room I ) benar-benar anak kandung dari pasangan suami
istri dari NARIMUN P HANAN dan ALIYA.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk: Melengkapi Persyaratan administrasi Nikah di
KUA Jenggawah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 01 Maret 2023


Kepala Desa Jenggawah

SUPARDI
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Jln. Semeru No. 32 Kode Pos : 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


Nomor : 471.1/ /35.09.16.2003/2017

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama Lengkap : SUSILA HADI


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 29-06-2007
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Babatan RT.005/ RW. 010 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
II. A Y A H
Nama Lengkap : NGATIMAN
Tempat / Tgl. Lahir : Jember 10-07-1960
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Babatan RT.005/ RW. 010 Ds. Jenggawah
: Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember
III. I B U
Nama Lengkap : PONIYEM
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 09-02-1970
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Dusun Babatan RT.005/ RW. 010 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember
Orang tersebut diatas ( angka room I ) benar-benar lahir pada tanggal, 29-06-
2007 di Dusun Babatan RT.005/ RW. 010 Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah.
Jenggawah Kabupaten Jember
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 06 Pebruari 2018


Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


Nomor : 471.1/ /35.09.16.03/2019

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama Lengkap : SITI AMELIA PUTRI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 25-11-2012
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun KRAJAN RT.017 / RW.002 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember
II. AYAH
Nama Lengkap : TAUFIK ( Alm )
Tempat / Tgl.lahir : JEMBER, 16-06-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Plalangan RT.004 / RW.002 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember
III. I B U
Nama Lengkap : WAKIK
Tempat / tgl.lahir : Jember, 18-05-1982
Pekerjaan : Industri
Alamat : Dusun Plalangan RT.004 / RW.002 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember

Orang tersebut diatas ( angka room I ) benar-benar lahir pada tanggal, 25-11-
2012, di Dusun Krajan Desa Jenggawah, Kecamatan Jenggawah,Kabupaten Jember.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 10 Juni 2019


Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /35.09.16.03/2019

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama Lengkap Suami : MUKRI


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 13 – 04 - 1950
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Babatan RT.001 / RW.010 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember

II Nama Lengkap Istri : NURYATI ( Almarhumah )


Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl.lahir : Jember, 16 – 06 – 1963
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Babatan RT.001 / RW.010 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember

Yang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Jenggawah Kecamatan


Jenggawah Kabupaten Jember dan saat ini masih berdomisili dialamat tersebut diatas.
Selanjutnya menerangkan bahwa : kedua orang tersebut diatas adalah benar-benar suami
istri.
Surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan pengajuan pinjaman kredit di bank.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 18 April 2019


An.Kepala Desa Jenggawah
Sekretaris Desa

SUNOTO
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 178 /35.09.16.03/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah
Kabupaten Jember, menerangkan bahwa :

I. Nama Suami : MUSAHWI


Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 01 – 07 - 1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Krajan RT.017/ RW.002 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
II. Nama Istri : SUMAIDA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl.lahir : Jember, 01 – 07 - 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Krajan RT.017/ RW.002 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Jenggawah Kecamatan


Jenggawah dan sampai saat ini masih berdomisili dialamat tersebut .
selanjutnya menerangkan bahwa : orang tersebut benar-benar suami istri, yang mana
AKTA NIKAH orang tersebut hilang.
Surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan pengajuan pinjaman kredit di Bank.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah,09 Mei 2017


Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


Nomor : 471.1/ 253 /35.09.16.03/2015

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama Lengkap : SAPUTRO


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 10-08-1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Langsepan RT.001 / RW.003 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
II. A Y A H
Nama Lengkap : MOH. SAHLI (Almarhum)
Tempat / Tgl.lahir : Jember, 10-08-1921
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Langsepan RT.001 / RW.003 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
III. I B U
Nama Lengkap : SURATMI (Almarhumah)
Tempat / tgl.lahir :Jember, 12-07-1930
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Langsepan RT.001 / RW.003 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.

Orang tersebut diatas ( angka room I ) benar-benar lahir pada tanggal, 10-
08-1958 , di Desa Tegalsari Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 29 Agustus 2015


Kepala Desa Jenggawah
SA’I FARID

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Alamat : Jl. Semeru No.32 Kode Pos 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


Nomor : 471.1/ /35.09.16.03/2015

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama Lengkap : SUPRIYADI


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 12-12-1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Krajan RT.008 / RW.001 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
II. A Y A H
Nama Lengkap : SUDALI (Almarhum)
Tempat / Tgl.lahir : Jember, 25-05-1918
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT.008 / RW.001 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
III. I B U
Nama Lengkap : SUYATNI (Almarhumah)
Tempat / tgl.lahir :Jember, 17-01-1935
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT.008 / RW.001 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.

Orang tersebut diatas ( angka room I ) benar-benar lahir pada tanggal, 12-
1958 , di Dusun Krajan Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 23Agustus 2015


Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Jln. Semeru No. 32 Kode Pos : 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


Nomor : 471.1/ /35.09.16.2003/2017

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama Lengkap : PARTI SITIA NINGSIH BT SUPARTO KASAN


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 24 – 10 - 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Krajan RT.002/ RW. 001 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
II. A Y A H
Nama Lengkap : SUPARTO KASAN
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 16 – 10 - 1940
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT.002/ RW. 001 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
III. I B U
Nama Lengkap : SUPIYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 16 – 10 - 1949
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT.002/ RW. 001 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember
Orang tersebut diatas ( angka room I ) benar-benar lahir pada tanggal, 24 –
10 - 1975 di Dusun Krajan Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 20 Juni 2017


Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN JENGGAWAH
DESA JENGGAWAH
Jln. Semeru No. 32 Kode Pos : 68171 Jenggawah - Jember

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


Nomor : 471.1/ /35.09.16.2003/2017

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama Lengkap : SITI NUR HANIFAH


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 16 – 03 - 1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Krajan RT.016/ RW. 002 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
II. A Y A H
Nama Lengkap : HUDI
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 01 – 07 - 1960
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Dusun Krajan RT.016/ RW. 002 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember.
III. I B U
Nama Lengkap : HOTIMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 18 – 08 - 1969
Pekerjaan : mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT.016/ RW. 002 Ds. Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember
Orang tersebut diatas ( angka room I ) benar-benar lahir pada tanggal, 16 –
03 – 1998 di Dusun Krajan Desa Jenggawah Kecamatan Jenggawah Kabupaten
Jember
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jenggawah, 22 Juni 2017


Kepala Desa Jenggawah

SA’I FARID

Anda mungkin juga menyukai