PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERJAMBE
DESA PRINGGONDANI
Jalan Sumber Jeruk No. 105 Kode Pos 68195

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /31.2003/2017

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Pringgondani Kecamatan Sumberjambe

Kabupaten Jember, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : FITRIATUL HASANAH
Tempat tgl. Lahir/Umur : Jember, 24 Maret 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Nama Orang Tua : Misyono
Alamat : Dusun Taman Burnih RT. 002 RW. 002 Desa Pringgondani Kec.
Sumberjambe Kabupaten Jember.

Yang tersebut di atasa dalah benar-benar penduduk Desa Pringgondani Kecamatan Sumberjambe
Kabupaten Jember yang keadaannya kurang mampu.
Surat keterangan ini dibuat untuk keringan biaya persalinan.
Demikian surat keteragan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pringgondani, 15 Juni 2017

Yang Bersangkutan Kepala Desa Pringgondani

FITRIATUL HASANAH RUDI HARYANTO, SE