PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PLUMPANG
DESA PENIDON
Sekretraiat :Jalan Raya Plumpang – Compreng Kec. Plumpang Kab. Tuban

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Penidon Menerangkan bahwa :

Nama : SUKARMAN

Tempat /Tgl.Lahir :

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Petani

Alamat :

Desa Penidon Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban.

Adalah benar – benar sebagai warga Desa Penidon Kec. Plumpang Kab. Tuban yang keadaan
perekonomiannya tidak /kurang mampu.

Surat keterangan ini di berikan untuk mengajukan permohonan bantuan Bantuan PIP PROGRAM
INDONESIA PINTAR putra / putrinya :

Nama : ARGI DYAH RAGIL PUTRI

Tempat / Tgl.lahir : TUBAN, 03-10-2007

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan pada : MTs Miftahul Ulum

Alamat :

Desa Penidon Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya:

Penidon,14 September 2020

Kepala Desa Penidon

BAMBANG SUBANDONO