KOP

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nomor Telp :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan taman dari:

Nama Taman : Taman Harmoni

Alamat Taman : Jl. Keputih Tegal Timur II No. 249 Keputih Kec. Sukolilo
Surabaya Jawa Timur 60111.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa menjaga kebersihan lingkungan sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan taman.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar
tempat kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 diatas,
kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Surabaya, 25 Juli 2023

Yang Menyatakan

Mualifah, S.Ag

Nomor : 53.4/SP/TK-ASH/VII/2023 Surabaya,25 Juli 2023

Lamp :-
Perihal :Surat Permohonan Peminjaman Tempat
Yth.
KOP
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Surabaya
Di Tempat-

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mualifah, S.Ag

Jabatan : Pengelola PAUD As Sholihin
Alamat : Jl. Keputih Gg III No 52 Sukolilo Surabaya

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan peminjaman Tempat Taman Harmoni yang

bertempat di Jl. Keputih Tegal Timur II No. 249 Keputih Kec. Sukolilo Surabaya Jawa Timur

60111 Sebagai Tempat untuk penutupan MPLS PAUD As Sholihin TahunAjaran 2023/2024

dengan jumlah peserta sebanyak kurang 100 Orang meliputi ibu dan Anak. Yang insyaallah

akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 26 Juli 2023

Waktu : 08.00 - 10.00 WIB

Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamualalaikum Wr. Wb.

Kepala TK

Hj. Mualifah, S.Ag