BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari Selasa, tanggal bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : IKA SULIKHA

Jabatan : Ketua Kelompok Maju Bersama
Alamat : Blok Pasar Desa Bondan Kec. Sukagumiwang kab. Indramayu
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Agus Illa Lami, S Hut.,M.M

NIP : 19700817 200003 1 013
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Satker : Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa:

Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Pemula 2022 sesuai dengan Surat Keputusan Nomor
3/516/PK.03.03/X/2022 dan Perjanjian Kerja Sama nomor 3/1951 /PK.03.03/XI/2022
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama pada nomor
rekening : 1515048805 atas nama TKMP MAJU BERSAMA KAB INDRAMAYU, dengan
rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 20.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 20.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan:
Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Pemula Ultra Mikro satu paket sebesar Rp 20.000.000,-
telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa kegiatan Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri Pemula Satu paket
dengan nilai Dua puluh juta rupiah.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KE SATU PIHAK KEDUA

KELOMPOK Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja
Pejabat Pembuat Komitmen
Materai 10.000

IKA SULIKHA Agus Illa Lami, S Hut.,M.M

3209274906970006 NIP. 19700817 200003 1 013