LAMPIRAN :
1. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) yang telah ditandatangani oleh 3 (tiga) orang
saksi; Format 16;
2. BAST Pertanggungjawaban Bantuan Pembangunan Workshop yang telah ditandatangani
oleh penanggung jawab Penerima Bantuan; Format 17
3. Dokumentasi perkembangan pekerjaan yang telah diselesaikan;
4. Daftar rincian realisasi penggunaan anggaran;
5. Kuitansi pengeluaran bermaterai;
6. Daftar pembayaran upah tukang;
a. Pembelian material;
b. Bukti penyetoran pajak (bila ada);
c. Surat pernyataan sisa dana pembangunan, format 18
d. Surat pernyataan penyimpanan bukti-bukti pengeluaran, format 19
e. Serta bukti-bukti lainnya.
7. Bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa bantuan
8. Lampiran Kurva S
9. Lampiran Dokumentasi
BAB 1
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Alhamdulillah segala Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
penyusunan laporan pertanggungjawaban dana hibah berbentuk fisik, telah kami laksanakan
dengan baik dan penuh tanggung jawab. Sholawat serta salam senantiasa selalu tercurahkan
kepada junjungan alam Nabi Besar Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat – sahabatnya
Pemberian bantuan dana hibah ini dirasakan sangat membantu unuk masyarakat sekitar
yang membutuhkan pelatihan, untuk itu kami ucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada
pemerintah pusat dalam hal ini Kementrian Ketenagakerjaan RI Barat yang telah memberikan
bantuan dana hibah berbentuk fisik untuk kegiatan pembangunan Balai Latihan Kerja
Komunitas . Terima kasih pula kami sampaikan kepada semua pihak yang telah ikut membantu
baik materil maupun moril dalam rangka mensukseskan pembangunan Balai Latihan Kerja
Komunitas.
Semoga Allah SWT memberikan kekuatan dan bimbingan kepada kita sekalian sehingga
2. Tujuan
Memberikan sarana dan prasarana bagi masyarakat sekitar Pondok Pesantren maupun
Lulusan Siswa Pondok Pesantren yang kurang mampu dan memperluas pendidikan dengan
3. Sumber dana
laksanakan selama 120 hari kalender dan bertempat di _________ Kecamatan _______
Kabupaten __________
BAB II
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
1. Persiapan Pelaksanaan
dan kesesuaian dengan rencana Anggaran Biaya yang telah di ajukan kepada
II. Masyarakat desa yang tidak mempunyai keahlian bangunan namun mampu
III. Pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan masyrakat desa karena membutuhkan
2. Pelaksanaan
1. Pekerjaan Awal
ke PLN dan SLO , pendaftaran IMB dan persiapan air kerja, Pekerjaan Bowplank
Penyiapan dokumentasi dilakukan oleh unit pengelola keuangan sebagai bentuk
2. Waktu Pelaksanaan
Total : Rp ………………
(dokumentasi terlampir).
diajukan
Unit pengelola kegiatan maka pembayaran dilakukan secara kas kepada pihak
ketiga (dalam hal ini toko material dan upah masyarakat yang melaksanakan
pekerjaan pembangunan).
1. Hambatan Pelaksanaan
a. __________________________________________________________________
(tanggal/bulan/tahun) terkendala______________________________________
c. __________________________________________________________________
d. __________________________________________________________________
e. __________________________________________________________________
Saran
a. __________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________
d. __________________________________________________________________
e. __________________________________________________________________
Rekomendasi
a. __________________________________________________________________
b. __________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________
d. __________________________________________________________________
e. __________________________________________________________________
KOP SURAT
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
__________, _____20_
Pimpinan/Ketua_______(nama lembaga)
--ttd—
Stempel
Materai Rp.6000,-
Pada hari ini _______ tanggal _________ bulan ___________ tahun ______ telah dilaksanakan
pemeriksaan pekerjaan bantuan pembangunan gedung bagi ____.(nama lembaga penerima
bantuan).Kejuruan ________________
Berdasarkan pemeriksaan secara seksama pekerjaan tersebut dinyatakan berjalan dengan baik
dan telah mencapai kemajuan pembangunan sebesar ___ %. Adapun pekerjaan yang telah
dilaksanakan meliputi:
NO BOBOT BESARNYA PROSENTASE
URAIAN PEKERJAAN
. % ANGGARAN KEMAJUAN
A PEKERJAAN PERSIAPAN
B PEKERJAAN PONDASI & TANAH
C PEKERJAAN STRUKTUR
C.1 STRUKTUR BETON
C.2 STRUKTUR BAJA RINGAN
D PEKERJAAN ATAP & PLAFOND
E PEKERJAAN PASANGAN
PEKERJAAN KUSEN PINTU &
F
JENDELA
G PEKERJAAN PENGECATAN
PEKERJAAN PLUMBING &
H
SANITAIR
I PEKERJAAN LISTRIK
TOTAL
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.
Saksi,
Mengetahui, Unit Pengelola Kegiatan
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga) 1 Ketua --ttd--
---ttd--- --------
Stempel -
Materai Rp.6000,- 2 Sekertaris -------- --ttd--
-
3 Anggota -------- --ttd--
(Nama Lengkap dan Jelas)
KOP SURAT
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
--ttd--
Stempel
_______________________
NIP.
MENGETAHUI
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-
*) angka 5 dicoret/tidak perlu dimasukan klausulnya apabila tidak terdapat sisa dana.
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
PERHITUNGAN SISA DANA PEMBANGUNAN
WORKSHOP BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
Dengan ini menyatakan bahwa sisa dana bantuan pemerintah yang diterima oleh ..............
(nama lembaga penerima bantuan) adalah sebagai berikut :
1. Penerimaan dana adalah sebesar Rp. _________________
2. Pembangunan workshop adalah sebesar Rp. _________________
3. Sisa dana adalah sebesar Rp. ___________________
4. Sisa dana yang disetor ke kas negara adalah sebesar Rp. ________________
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-
SURAT PERNYATAAN
PENYIMPANAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN
BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyimpan semua bukti-bukti pengeluaran yang terkait dengan
bantuan pembangunan gedung untuk kepentingan pengawasan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-
Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang milik negara yang
pengadaannya bersumber dana DIPA ______________ tahun anggaran 201__ melalui program
Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan Produktivitas, dengan ini kami mohon kiranya
Barang Milik Negara dimaksud dapat dihibahkan kepada________(Nama Lembaga Penerima
Bantuan) sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan pengelolaan
aset yang dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Surat kesediaan menerima hibah,
2. Naskah hibah;dan
3. Berita acara serah terima hibah BMN
4. Daftar barang
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BANTUAN PERALATAN
PELATIHAN KERJA KEJURUAN
NOMOR :
Nama :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (nama lembaga
penerima bantuan), menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima hibah,
mengelola dan memanfaatkan barang milik negara yang diperoleh dari DIPA Direktorat Bina
Kelembagaan Pelatihan Ditjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Tahun Anggaran 201__
pada____(nama lembaga penerima bantuan) dengan sebaik -baiknya sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nama :____________________________________________
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)_________________
Alamat :____________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas
penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK Komunitas.
Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan
disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-
- MATERIAL
- UPAH TUKANG
LAMPIRAN
KUITANSI PENGELUARAN BERMATERAI
DAN NOTA PEMBELIAN MATERIAL
LAMPIRAN
KUITANSI PENGELUARAN BERMATERAI
DAN
DAFTAR
PEMBAYARAN UPAH
TUKANG - PEKERJA