KELENGKAPAN LPJ (Laporan Pertanggungjawaban )

BANKEUPEMDES RTLH 2018

Mengacu pada lampiran Pergub no.48 tahun 2017
page 52-53 ,point VIII

A. Pengantar dan rekapitulasi penyampaian LPJ Oleh Kabupaten

Kabupaten membuat Rekapitulasi hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa Rekapitulasi Desa yang telah /belum menyampaikan LPJ
dan melakukan penagihan.

B. Isi LPJ yang dibuat Oleh Desa

1. Laporan Pelaksanaan Bankeupemdes
RTLH 2018 oleh Kepala Desa Penerima Bantuan;
*Kepada Gubernur Jawa Tengah C.q.Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA,paling lambat tanggal 10 Januari
2019*

2. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan

oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) yang memuat informasi tentang :
a. Pendahuluan
b. Susunan Tim Pelaksana
c. Jenis kegiatan dan Lokasi (rencana yang disetujui)
d. Waktu pelaksanaan
e. Hasil kegiatan:realisasi kegiatan riil
f. Swadaya masyarakat
g. Kendala dan Permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan
h. Upaya Pemecahan masalah
i. Hasil/Outcome kegiatan
j. Penutup

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab

telah melaksanakan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah daerah sesuai
peruntukannya;

4. Fotocopy Buku Rekening Desa (cetakan

terakhir, setelah dana bantuan masuk)

5. Berita Acara Pencairan Bantuan;

6. Daftar Hadir
 7. Tanda Bukti Pengeluaran Uang dari
Bendahara TPK Kepada Penerima
- Fc.bukti2 pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan Perundang-
Undangan(Dokumen Asli disimpan dan dipergunakan oleh penerima bantuan
keuangan selaku obyek pemeriksaan
- *Kwitansi dan Nota Pembelian

8. Bukti setoran pajak sesuai dengan

peraturan perundangan yang berlaku
9. Realisasi Penggunaan Dana
10. Foto kegiatan berwarna/dokumentasi
(kondisi 0%,50% pada saat gotong royong dan 100 %) diambil dari sudut
pengambilan yang sama

Catatan :

- *Nominal dan terbilang sesuai dengan usulan penerima yang sudah cair

- Apabila ada Desa yang tidak menyampaikan Laporan sesuai ketentuan akan
dikenakan sanksi berupa teguran dan apabila sampai batas waktu yang
ditentukan tetap tidak menyampaikan laporan pertanggungjawaban
kegiatan akan diberikan sanksi tidak diberi bantuan keuangan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah selama 2 (dua) tahun berikutnya sejak
bantuan diberikan. (Pergub. No. 48 tahun 2017)

JADWAL PELAKSANAAN RTLH BANKEUPEMDES KAB. BLORA

N URAIAN WAKTU KETERANGAN

O
1. Pengarahan Pencairan Rabu, 19 September 2018
dan pemanfaatan RTLH
2. Persiapan Pelaksanaan 19 s/d 23 september 2018
3. Pelaksanaan RTLH 24 September 2018 s/d 23 30 hari kalender
oktober 2018 Monitoring dari Provinsi dan
Kabupaten
4. Setor SPJ Waktu pekaksanaan s/d 31 Paling lambat masuk
Oktober 2018 Kabupaten 31 Oktober 2018
 CONTOH
FORMAT LPJ
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN BLORA
TAHUN 2018
 CONTOH FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN BANKEU PEMDES RTLH 2018

KOP DESA

….…, …………… 2018

Nomor : .................................. Kepada

Sifat : ....................... Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 Bandel C.q. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan
Periha : Laporan Pelaksanaan Kawasan Permukiman Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan Pemerintah di-
Desa RTLH 2018 SEMARANG

Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini

dengan hormat kami sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Keuangan Pemerintah
Desa RTLH 2018 sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.

MENGETAHUI KEPALA DESA

CAMAT ..................... ...................................................

(…........................................) (...........................................)
NIP. ................................

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Bupati Blora
2. Kepala Biro Keuangan SETDA Prov.Jateng
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov.Jateng
4. Kepala Dinrumkimhub Kabupaten Blora
5. Kepala PMD Kabupaten Blora
6. Camat …….
7. Pertinggal
 CONTOH FORMAT LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN BANKEU PEMDES RTLH 2018 OLEH TPK

KOP DESA

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) 2018

A. PENDAHULUAN
Tiada kata yang patut kita ucapkan selain ucapan syukur kepada
Allah.SWT, karena atas segala limpahan nikmat dan karunia-Nya, sholawat
dan salam semoga terlimpah dan tercurah kepada Nabi Besar Muhammad
SAW.
Rehabilitasi rumah tidak layak huni adalah merupakan salah satu program
pemerintah untuk menanggulangi kemiskinan penduduk di Desa ……..........,
Kecamatan …….........., Kabupaten Blora, Provinsi Jawa Tengah, kondisi rumah di
Desa ,  sebagian belum memenuhi standarisasi rumah sehat dan bersih, maka
dengan ini sangatlah diperlukan Rehabilitasi rumah tidak layak huni tersebut,
sehingga masyarakat dapat merasakan dan meningkatkan taraf hidup yang
layak, juga bisa meningkatkan ekonomi
Pada kesempatan ini kami berterimakasih kepada pemerintah atas
program pemberian bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp.
30.000.000,00 (Tiga Juta Rupiah) kepada warga kami sehingga bisa
memperbaiki atau merenovasi rumah warga kami serta membangun beberapa
bagian rumahagar bisa menjadi lebih layak untuk di tempati. Hal ini juga
memberikan nilai tambah dalam kesejahteraan warga kami.
Oleh karena kami selaku desa penerima bantuan tersebut wajib
memberikan laporan pertanggungjawaban atas dana tersebut. Adapun realisasi
atas rencana pembangunan dalam penggunaan dana tersebut akan kami
lampirkan dalam laporan pertanggungjawaban ini.

B. SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

NO NAMA ALAMAT JABATAN
1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 Dst……. Dst…. Dst….
C. JENIS KEGIATAN DAN LOKASI (RENCANA YANG DISETUJUI)
Sesuai jumlah dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa yang
kami terima sebesar Sepuluh Juta Rupiah per orang, maka kami berencana
melakukan perbaikan beberapa bangunan yang ada di 3 (tiga) rumah warga
kami yang sebelumnya telah kami ajukan dalam bentuk proposal. Adapun
rencana tersebut adalah : (berikut cth)
a. Melakukan perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Memasang lantai rumah
d. Membuat Jendela Rumah
e. Pengecatan
f. Dll

D. WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender Mulai dari tanggal
24 September 2018 sampai dengan 23 Oktober 2018
E. HASIL KEGIATAN : REALISASI KEGIATAN RIIL
Sesuai dengan rencana pembangunan yang telah kami ajukan
sebelumnya dan kebutuhan perbaikan bangunan rumah warga kami. Maka kami
di sini melakukan beberapa perbaikan bangunan yang melebihi dengan rencana
yang kami ajukan sebelumnya karena dalam realisasinya ternyata masih ada sisa
dana dan ada kebutuhan lain dalam perbaikan bangunan rumah kami. Adapun
realisasi pembangunan tersebut yaitu : (berikut cth)
a. Perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Pemasangan lantai rumah
d. Plesterisasi
Proses Pembangunan di awali dengan pembelian material bangunan yang di
butuhkan dan dilanjutkan dengan pembangunan dilakukan secara bertahap
dalam waktu 30 hari kalender. Pengerjaan dimulai tanggal 24 September 2018
sampai dengan 23 Oktober 2018.

F. SWADAYA MASYARAKAT
Dalam pelaksanaan Bankeupemdes RTLH Tahun 2018 ini, terdapat
swadaya masyarakat sebesar Rp,......................................……, untuk keperluan
membayar Tenaga Kerja sejumlah Rp........... dan bahan material Sejumlah
Rp. ....................
G. KENDALA DAN PERMASALAHAN YANG DIHADAPI DALAM
PELAKSANAAN
Adapun dalam pelaksanaan di lapangan, kami mengalami berbagai
kendala dan permasalahan sebagai berikut : (berikut cth)
 Penerima Bantuan RTLH betul-betul kurang mampu jadi kesulitan dalam
pengembangan rumahnya.
 Persyaratan mulai dari proposal sampai dengan pencairan terlalu banyak
administrasi.
 Dst .........

H. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Dari beberapa masalah yang kami hadapi dalam pelaksanaannya, kami
telah berupaya untuk menyelesaikan dengan cara sebagai berikut : (berikut cth)
a. Pelaksanaan dilaksanakan dengan gotong royong warga sekitar ;
b. Terdapat swadaya dari masyarakat berupa tenaga, bahan dan konsumsi ;
c. Proses administrasi dengan tertib sehingga memudahkan pembuatan ;
d. Dalam rangka transparansi dilakukan rembuk warga secara berkala.
e. Dst .............

I. HASIL/OUTCOME KEGIATAN
Program RTLH Tahun 2018 di Desa ……......berjalan dengan baik dan sesuai
dengan yang diharapkan, dan dalam kegiatan RTLH ini Desa………. mendapat
bantuan dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp. 30.000.000,
( Tiga Puluh Juta Rupiah ) dengan hasil yang dicapai sesuai yang dicantumkan
dalam RAB yang terlampir yaitu:
1. Warga merasa nyaman menempati rumahnya.
2. Meningkatkan kesehatan keluarga.
3. Meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraannya.
4. Menggugah kembali sifat gotong royong warga masyarkat.
5. Memicu tumbuh kembangnya rasa peduli terhadap masyarkat miskin.
6. Dst....
J. PENUTUP
Demikian laporan pertanggungjawaban (LPJ) ini kami buat dengan
sebenarnyauntuk dijadikan bahan pemeriksaan terrealisasinya program
Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni.di Desa…………...Kecamatan .....................
Kabupaten Blora Kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah karena telah memberikan dana bantuan
kepada Desa kami, dan tidak lupa kami sampaikan bahwa besar harapan kami
bahwa dana per rumah dapat ditingkatkan lagi jumlahnya.

MENGETAHUI
KETUA
KEPALA DESA TIM PELAKSANA KEGIATAN
...........................................

(...........................................) (...........................................)
 CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TELAH
MELAKSANAKAN BANKEU PEMDES RTLH 2018

KOP DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TELAH MELAKSANAKAN

BANKEU PEMDES RTLH 2018
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ...........................
Jabatan : ...........................
Alamat : ...........................

Menyatakan bahwa saya:

Telah mencairkan dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa (Bankeu Pemdes) tahun
2018 sebesar Rp. 30.000.000,-. (tiga puluh juta rupiah) melalui Bank Jateng :
Capem……………..,Nomor Rekening…… ……………
Selanjutnya dana tersebut akan saya belanjakan sesuai dengan proposal (RAB) yang telah
diajukan ke tingkat Provinsi dengan prinsip transparan,tertib administrasi, tepat sasaran, tepat
waktu dan tepat mutu,dengan penerima sebagai berikut :
1
Nama Penerima :
.
Alamat :
Nominal yang
:
diterima
2
Nama Penerima :
.
Alamat :
Nominal yang
:
diterima
3
Nama Penerima :
.
Alamat :
Nominal yang
:
diterima
 4 Biaya Operasional
:
. (BOP) sebesar
5 Jumlah Pajak yang
:
. disetorkan

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dana bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2018 yang diberikan Kepada Pemerintah Desa kami.
Demikian Surat Pernyataan tanggungjawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

KEPALA DESA ............

KECAMATAN ..................
KABUPATEN BLORA

(...........................................)
CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENCAIRAN BANKEU PEMDES RTLH 2018
KOP DESA

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA

BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA RTLH 2018
DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN

Nomor : …./…/…./………
Pada hari ini …………….. tanggal……. Bulan ……….. Tahun dua ribu delapan belas (2018)
dengan bertempat di Balai Desa………………….Kecamatan ……………………..Kabupaten Blora
Kami yang bertanda tangan dibawah initelah mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa tahun 2018 untuk Rumah Tidak layak huni (RTLH) sebagai berikut :

1. Nama : ................................................
Jabatan : Kepala Desa.......................
Alamat : ...............................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ................................................
Jabatan : Ketua TPK ..........................
Alamat : ...............................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp 30.000.000,00 (Tiga Puluh Juta Rupiah) yang berasal
dari dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa RTLH Tahun 2018
b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal dan perubahannya
sesuai RAB Permoonan Pencairan beserta perubahannya kegiatan segera mengalokasikan
dana bantuan keuangan tersebut kepada masing-masing kelompok masyarakat penerima
bantuan.
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ketua TPK Kepala Desa……………..

………………………….. …………………………
 DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :………….. /………..
Jam :……………WIB
Tempat :……………….
Acara : Penyerahan Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah
Kepada Pemerintah Desa RTLH Tahun 2018

N Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

o
1 Camat……

2 Sekcam……..

3 Kasi PMD……

4 Kepala Desa

5 Sekdes

6 Kaur Keuangan

7 Kaur Umum

8 Kasi Kesra

9 Ks Pembangunan

10 Ketua TPK

11 Sekertaris TPK

12 Bendahara TPK

13 Anggota
(Penerima)
14 Anggota
(Penerima)
15 Anggota
(Penerima)
16 Tokoh/warga

17 Tokoh/warga

KEPALA DESA ....

KECAMATAN .........
KABUPATEN BLORA

(...........................................)
Lembar penerima dst dibuat untk masing-masing penerima

LEMBAR PENERIMA
BANKEU PEMDES RTLH 2018

DESA ......................
KECAMATAN ............................
KABUPATEN BLORA

Nama :..............................
NIK :..............................
Alamat :..............................
 CONTOH TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG DARI BENDAHARA TPK KEPADA
PENERIMA

TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG

Desa : …………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………..
Tahun Anggaran : 2018
Kegiatan : Bankeu Pemdes RTLH 2018
Terima Dari : Bendahar TPK
Uang Sebesar :
Rp……………………………………
…..
Terbilang :
……………………………………………
Untuk Keperluan : Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah kepada Pemerintah Desa
Untuk Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)Thn 2018

Tgl:……………….. Tgl:……………….. Tgl:……………….. Tgl:………………..

Mengetahui Dibayar Oleh Barang telah diterima Yang menerima uang
Ketua TPK Bendahara TPK Seksi Teknis Nama:………………
Alamat:……………..

……………………… ……………………… ……………………… ………………………

Paraf Pencatat
Pembukuan
"CONTOH"
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH 201

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima 1 :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan
  I. Bahan Bangunan      
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah termasuk p
  II. Biaya Operasional      
1 BOP maks 5% dari Total Bantuan RTLH      
JUMLAH : III
JUMLAH: I + II + III

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg
2 Pekerja Terampil 22 HOK
3 dll LS
JUMLAH
JUMLAH: A + B
Mengetahui, Penerima Bantuan Ketua Tim Pelaksana
KEPALA DESA Kegiatan

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

"CONTOH"
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH 2018
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima 2 :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
  I. Bahan Bangunan        
1 Semen 30 sak *
2 Pasir 7 M3 *
3 Kawat 8" 30 bh *
4 Kawat 6" 14 bh *
5 Pintu 2 bh *
6 Kusen 2 bh *
8 Benang 4 Rol *
9 Paku 6 Kg *
10 Kawat Bandret 3 Kg *
11 Asbes 10 Lbr *
12 Batako 450 bh *
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah termasuk pajak (sesuai perundangan yang berlaku)
  II. Biaya Operasional      
BOP maks 5% dari Total
1      
Bantuan RTLH
JUMLAH : III
JUMLAH: I + II + III Rp10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000

Mengetahui, Penerima Bantuan Ketua Tim Pelaksana

KEPALA DESA Kegiatan

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

"CONTOH"
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH 2018

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima 3 :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
  I. Bahan Bangunan        
1 Semen 30 sak *
2 Pasir 7 M3 *
3 Kawat 8" 30 bh *
4 Kawat 6" 14 bh *
5 Pintu 2 bh *
6 Kusen 2 bh *
8 Benang 4 Rol *
9 Paku 6 Kg *
10 Kawat Bandret 3 Kg *
11 Asbes 10 Lbr *
12 Batako 450 bh *
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah termasuk pajak (sesuai perundangan yang berlaku)
  II. Biaya Operasional      
BOP maks 5% dari Total
1      
Bantuan RTLH
JUMLAH : III
JUMLAH: I + II + III Rp10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000
Mengetahui, Penerima Bantuan Ketua Tim Pelaksana
KEPALA DESA Kegiatan

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

CONTOH FORMAT KWITANSI DAN NOTA PEMBELIAN

DOKUMENTASI (masing-masing penerima)

NAMA :…………………………….
ALAMAT :……………………………….
KOORDINAT : ........................................................
A. FOTO MATERIAL BANGUNAN (cth)

BATAKO

PASIR
GENTENG

SEMEN
B. CONTOH FOTO PROSES PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH BP…………….

PERBAIKAN LANTAI RUMAH

PLESTER LANTAI

HASIL PLESTERAN LANTAI

PEMASANGAN DINDING BATAKO

PLESTERAN BATAKO
C. CONTOH FOTO 0%,50%, DAN 100% PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH (masing-

masing penerima )

1. Tampak Depan ( 0 %)

NAMA :…………………………….

DESA :…………………………….

0 % : Kondisi Rumah Awal

 2. Tampak Depan ( 50 %)

NAMA :…………………………….

DESA :…………………………….

50 % : Proses Pelaksanaan
 3. Tampak Depan ( 100 %)

NAMA :…………………………….

DESA :…………………………….

KETERANGAN : 100 % : Termanfaatkan

 b.TAMPAK SAMPING (foto2 masing-masing penerima)

0%

50%

100%
CONTOH SURAT SETOR PAJAK
CONTOH Fotocopy Buku Rekening Desa (cetakan terakhir,setelah dana bantuan
masuk)