LOGO PONDOK PESANTREN

LAPORAN PARIPURNA PENYELESAIAN

PEKERJAAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GEDUNG BLK KOMUNITAS
KEJURUAN ………….
DI PONDOK PESANTREN …….
Daftar Isi
Halaman
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Sumber Dana
4. Waktu dan Tempat
BAB II PELAKSANAAN
1. Persiapan Pelaksanaan
2. Pelaksanaan
BAB III PENUTUP
1. Hambatan Pelaksanaan
2. Saran dan Rekomendasi

LAMPIRAN :
1. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) yang telah ditandatangani
oleh 3 (tiga) orang saksi; Format 16;
2. BAST Pertanggungjawaban Bantuan Pembangunan Workshop yang telah
ditandatangani oleh penanggung jawab Penerima Bantuan; Format 17
3. Dokumentasi perkembangan pekerjaan yang telah diselesaikan;
4. Daftar rincian realisasi penggunaan anggaran;
5. Kuitansi pengeluaran bermaterai;
6. Daftar pembayaran upah tukang;
a. Pembelian material;
b. Bukti penyetoran pajak (bila ada);
c. Surat pernyataan sisa dana pembangunan, format 18
d. Surat pernyataan penyimpanan bukti-bukti pengeluaran, format 19
e. Serta bukti-bukti lainnya.
7. Bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa
bantuan
8. Lampiran Kurva S
9. Lampiran Dokumentasi
 BAB 1
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Assalamualaikum Warrahmatullohi Waborakatuh,

Alhamdulillah segala Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. yang

telah melimpahkan Rahmat dan HidayahNya kepada kita sekalian. Sholawat

dan salam tetap tercurah kepada Junjungan Nabi Muhammad SAW. Sebagai

suri tauladan umat seluruh alam.

Menuntut ilmu wajib hukunmya bagi seluruh umat Islam dan tentunya bagi

warga disekitar lingkungan BLK Komunitas__________

Dengan didirikan BLK Komunitas_____________, kami sebagai pengurus Insya

Allah akan selalu menjaga dan merawat bangunan fisik. Dan Dengan rasa

syukur dan RidhoNya dana hibah berbentuk fisik yang diberikan pemerintah

pusat melalui Kementrian Ketenagakerjaan RI telah kami laksanakan dengan

baik dan penuh tanggung jawab.

Sebagai bentuk tanggung jawab dan bukti kami menjalankan amanah yang

telah dipercayakan kepada kami maka laporan pertanggungjawaban ini kami

susun dan dapat sebagai acuan untuk generasi masa yang akan datang

bilamana di perlukan. Tentunya apa yang telah Kami kerjakan adalah semata-

mata hanya beribadah kepadaNya. Aamiin.. Ya Robbal’alamiin.

2. Tujuan

1. Memberikan sarana dan prasarana bagi masyarakat sekitar Pondok

Pesantren maupun Lulusan Siswa Pondok Pesantren___________ yang

 kurang mampu dan memperluas pendidikan dengan mewujudkan siswa

Pondok Pesantren yang mempunyai ketrampilan di dunia kerja

khususnya di bidang ketrampilan kejuruan ___________.

2. Bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan kerja

BLK Komunitas merupakan bantuan stimulan untuk memacu

partisipasi Pondok Pesantren ____________ dalam rangka meningkatkan

kualitas sumber daya manusia dan daya saing;

3. Memperluas kesempatan pelatihan kerja bagi masyarakat melalui BLK

Komunitas Pondok Pesantren _______________.

3. Sumber dana

Sumber dana pembangunan gedung adalah DIPA ________________

Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 201_.

4. Waktu dan tempat

Pekerjaan pembangunan gedung workshop BLK Komunitas Pondok

Pesantren________di laksanakan selama 120 hari kalender dan bertempat di

_________ Kecamatan _______ Kabupaten __________

 BAB II
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

1. Persiapan Pelaksanaan

a. Persiapan pelaksanaan pekerjaan didahului dengan musyawarah

dengan aparat pemerintah Desa Sempu dan para tokoh-tokoh

masyarakat.

b. Unit Pengelola kegiatan melakukan rapat kecil disertai dengan

pembahasan pembangunan gedung sesuai dengan petunjuk teknis

pembangunan BLK Komunitas dan kesesuaian dengan rencana

Anggaran Biaya yang telah di ajukan kepada ______________________

Kementerian Ketenagakerjaan RI.

c. Unit Pengelola Kegiatan kemudian melakukan seleksi masyarakat

yang mempunyai keahlian tukang maupun pekerjaan yang tidak

memerlukan keahlian pembangunan, kemudian di lakukan

pembagian pekerjaan yang dilakukan. Pembagian pekerjaan tersebut

di bagi dengan sistem sebagai berikut:

I. Masyarakat desa yang mempunyai keahlian dalam bangunan.

II. Masyarakat desa yang tidak mempunyai keahlian bangunan

namun mampu bekerja didalam pembangunan

III. Pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan masyrakat desa karena

membutuhkan keahlian khusus (Pekerjaan Atap).

2. Pelaksanaan

1. Pekerjaan Awal
 Pekerjaan dilaksanakan melalui pembersihan lahan dan pengukuran

lahan, pemasangan papan kegiatan pembangunan, pendaftaran

penyambungan daya listrik ke PLN dan SLO , pendaftaran IMB dan

persiapan air kerja, Pekerjaan Bowplank Penyiapan dokumentasi

dilakukan oleh unit pengelola keuangan sebagai bentuk mekanisme

saling uji dengan unit pengelola kegiatan.

2. Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan pekerjaan pembangunan di laksanakan dengan

waktu 120 hari kalender dengan kurva S sebagai berikut:

3. Material,Upah dan Lain lain

Biaya Material : Rp ………………

Biaya Upah : Rp ………………

Total : Rp ………………

4. Pelaksanaan pembangunan kami lakukan evaluasi setiap hari

dengan opname pekerjaan dilakukan perminggu pelaksanaan

pekerjaan. Setiap hari kelipatan ketujuh maka Unit Pengelola

Kegiatan akan melakukan pengujian terhadap kesesuaian dengan

petunjuk teknis pelaksanaan pembangunan dan jika di temukan

 kesalahan maka bangunan segera dilakukan pembongkaran.

(dokumentasi terlampir).

5. Unit Pengelola Kegiatan didalam melakukan mekanisme belanja

mempunyai prosedur sebagai berikut:

a. Pimpinan pondok berdasarkan usulan unit pengelola kegiatan

dan keuangan membuat Surat Keputusan Penetapan

berdasarkan proposal yang telah diajukan

b. Ketua Unit Pengelola Kegiatan menerima SK dari pimpinan

pondok dan melakukan pekerjaan sesuai dengan tugas-tugas

yang diberikan.

c. Unit pengelola kegiatan melakukan belanja dengan

memberitahukan kepada unit pengelola keuangan dan setiap

pembayaran harus dilakukan verfikasi oleh unit pengelola

keuangan.

d. Setelah Unit pengelola keuangan menerima permintaan

pembayaran dari Unit pengelola kegiatan maka pembayaran

dilakukan secara kas kepada pihak ketiga (dalam hal ini toko

material dan upah masyarakat yang melaksanakan pekerjaan

pembangunan).

e. Unit Pengelola Keuangan Penerima bantuan menyusun berkas

pencairan dana dan menyampaikan kepada pimpinan pondok

untuk dilakukan pengujian akhir atas pembelian bahan

maupun pembayaran upah pekerja. Pimpinan Pondok

menyimpan seluruh bukti pembayaran.

 BAB III
PENUTUP

1. Hambatan Pelaksanaan

Pekerjaan ini mempunyai hambatan sebagai berikut:

a. __________________________________________________________________

b. Pekerjaan yang dilakukan dari (tanggal/bulan/tahun) sampai

(tanggal/bulan/tahun)

terkendala______________________________________

c. __________________________________________________________________

d. __________________________________________________________________

e. __________________________________________________________________

2. Saran dan rekomendasi

Saran

a. __________________________________________________________________

b. __________________________________________________________________

c. __________________________________________________________________

d. __________________________________________________________________

e. __________________________________________________________________

Rekomendasi

a. __________________________________________________________________

b. __________________________________________________________________

c. __________________________________________________________________
 d. __________________________________________________________________

e. __________________________________________________________________

KOP SURAT

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR_________________

Pada hari ini_________tanggal ______________ bulan __________tahun ______ ,

yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________________________
Jabatan : Pimpinan/Ketua lembaga_________________
Alamat : _____________________________________

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Penetapan Lembaga Penerima Bantuan

Nomor_______ dan Perjanjian Kerja Sama nomor ______ mendapatkan bantuan
pembangunan gedung Kejuruan ___________ dengan nilai bantuan sebesar
_____________ (______) .

1. Sampai dengan tanggal __________, kemajuan penyelesaian Pekerjaan

Bantuan Pembangunan Gedung Kejuruan ____________ sebesar 100 %.

2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah

dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk
dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________, _____201_
Pimpinan/Ketua_______(nama lembaga)

--ttd—
Stempel
Materai Rp.6000,-

(nama Pimpinan/Ketua lembaga)

 KOP SURAT

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Nomor : BA. ____________________________

Pada hari ini _______ tanggal _________ bulan ___________ tahun ______ telah
dilaksanakan pemeriksaan pekerjaan bantuan pembangunan gedung bagi ____.
(nama lembaga penerima bantuan).Kejuruan ________________

Berdasarkan pemeriksaan secara seksama pekerjaan tersebut dinyatakan

berjalan dengan baik dan telah mencapai kemajuan pembangunan sebesar ___
%. Adapun pekerjaan yang telah dilaksanakan meliputi:
NO BOBO BESARNYA PROSENTASE
URAIAN PEKERJAAN
. T% ANGGARAN KEMAJUAN
         
A PEKERJAAN PERSIAPAN      
PEKERJAAN PONDASI &
B      
TANAH
C PEKERJAAN STRUKTUR      
C.1 STRUKTUR BETON      
STRUKTUR BAJA
     
C.2 RINGAN
PEKERJAAN ATAP &
D      
PLAFOND
E PEKERJAAN PASANGAN      
PEKERJAAN KUSEN
F      
PINTU & JENDELA
PEKERJAAN
G      
PENGECATAN
PEKERJAAN PLUMBING
H      
& SANITAIR
I PEKERJAAN LISTRIK      
     
TOTAL

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat

dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.
 Saksi,
Mengetahui, Unit Pengelola Kegiatan
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga) 1 Ketua --ttd--
---ttd--- KOP SURAT --------
Stempel -
Materai Rp.6000,- 2 Sekertaris -------- --ttd--
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN -
PEMBANGUNAN 3 Anggota -------- --ttd--
(Nama Lengkap danGEDUNG
Jelas) WORKSHOP BLK KOMUNITAS
-
NOMOR :

Pada hari ini________ tanggal ______bulan ____Tahun____yang bertanda

tangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)
Alamat
:

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK

KESATU
2. Nama : _____________________________________
Jabatan : PPK ___________________________________
Alamat : _____________________________________
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,dengan ini
menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan

berupa Workshop BLK Komunitas Kejuruan_____ sesuai dengan
Surat Keputusan Nomor dan Perjanjian Kerja Sama nomor
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima :_____________________
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :_____________________
c. Jumlah total sisa dana :_______________________

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana

Bantuan Pembangunan Gedung Workshop Kejuruan sebesar
( ) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
 1 Ketua --
-------- ttd--
-
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
2 Sekertari
fungsional. -------- --
s - ttd--
4. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK
3 KESATU
Anggotamenerima dari PIHAK
-------- -- KEDUA berupa Pembangunan Gedung
-
Workshop BLK Komunitas ttd--
Kejuruan_________ dengan nilai )
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas
Negara melalui sebesar________sebagaimana Bukti Penerimaan Negara
(BPN)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

Unit Pengelola Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen
__________________________
__________________________

--ttd--
Stempel

_______________________
NIP.

MENGETAHUI

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)

---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

*) angka 5 dicoret/tidak perlu dimasukan klausulnya apabila tidak terdapat sisa
dana.
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
PERHITUNGAN SISA DANA PEMBANGUNAN
WORKSHOP BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_________________________________________________
Jabatan :_________________________________________________
Alamat :_________________________________________________
_________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa sisa dana bantuan pemerintah yang diterima
oleh .............. (nama lembaga penerima bantuan) adalah sebagai berikut :
1. Penerimaan dana adalah sebesar Rp. _________________
2. Pembangunan workshop adalah sebesar Rp. _________________
3. Sisa dana adalah sebesar Rp. ___________________
4. Sisa dana yang disetor ke kas negara adalah sebesar Rp. ________________

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
PENYIMPANAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN
BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_________________________________________________
Jabatan :_________________________________________________
Alamat :_________________________________________________
_________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyimpan semua bukti-bukti pengeluaran

yang terkait dengan bantuan pembangunan gedung untuk kepentingan
pengawasan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa
tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-
 KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN HIBAH

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di – Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang

milik negara yang pengadaannya bersumber dana DIPA ______________ tahun
anggaran 201__ melalui program Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan
Produktivitas, dengan ini kami mohon kiranya Barang Milik Negara
dimaksud dapat dihibahkan kepada________(Nama Lembaga Penerima
Bantuan) sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya
kewenangan pengelolaan aset yang dihibahkan tersebut akan menjadi
tanggung jawab kami sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. Surat kesediaan menerima hibah,
2. Naskah hibah;dan
3. Berita acara serah terima hibah BMN
4. Daftar barang

Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

KOP SURAT
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BANTUAN
PERALATAN PELATIHAN KERJA KEJURUAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (nama lembaga
penerima bantuan), menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia
menerima hibah, mengelola dan memanfaatkan barang milik negara yang
diperoleh dari DIPA Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Ditjen Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas Tahun Anggaran 201__ pada____(nama lembaga
penerima bantuan) dengan sebaik -baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

KOP SURAT
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :____________________________________________
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)_________________
Alamat :____________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab

mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan
gedung workshop BLK Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan
dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan dana
bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan
sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

LAMPIRAN KURVA S
Mengetahui Pimpinan Unit Pengelola Kegiatan
(nama lembaga)
1 Ketua --ttd--
------------
--ttd--
Stempel 2 Sekertaris ------------ --ttd--
. ------------
(Nama Lengkap dan Jelas)
3 Anggota ------------ --ttd--
. ------------
 LAMPIRAN
FOTO DOKUMENTASI MINGGUAN
 LAMPIRAN
REKAPAN RINCIAN REALISASI
PENGGUNAAN ANGGARAN :

- MATERIAL
- UPAH TUKANG
 LAMPIRAN
KUITANSI PENGELUARAN
BERMATERAI DAN NOTA
PEMBELIAN MATERIAL
 LAMPIRAN
KUITANSI PENGELUARAN
BERMATERAI DAN
DAFTAR
PEMBAYARAN UPAH
TUKANG - PEKERJA