LOGO PONDOK PESANTREN

LAPORAN PARIPURNA PENYELESAIAN

PEKERJAAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GEDUNG BLK KOMUNITAS
KEJURUAN ………….
DI PONDOK PESANTREN …….
Daftar Isi Halaman
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Sumber Dana
4. Waktu dan Tempat
BAB II PELAKSANAAN
1. Persiapan Pelaksanaan
2. Pelaksanaan
BAB III PENUTUP
1. Hambatan Pelaksanaan
2. Saran dan Rekomendasi

LAMPIRAN :
1. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) yang telah ditandatangani oleh 3 (tiga) orang
saksi; Format 16;
2. BAST Pertanggungjawaban Bantuan Pembangunan Workshop yang telah ditandatangani
oleh penanggung jawab Penerima Bantuan; Format 17
3. Dokumentasi perkembangan pekerjaan yang telah diselesaikan;
4. Daftar rincian realisasi penggunaan anggaran;
5. Kuitansi pengeluaran bermaterai;
6. Daftar pembayaran upah tukang;
a. Pembelian material;
b. Bukti penyetoran pajak (bila ada);
c. Surat pernyataan sisa dana pembangunan, format 18
d. Surat pernyataan penyimpanan bukti-bukti pengeluaran, format 19
e. Serta bukti-bukti lainnya.
7. Bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa bantuan
8. Lampiran Kurva S
9. Lampiran Dokumentasi
 BAB 1
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

َّ ‫ع ل َيْك ْمُ ال‬

ُ‫س الَم‬ َ ُ‫للاُ َو َر ْح َم ة‬
‫َو بَ َر كَات هُ ه‬

Alhamdulillah segala Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan

laporan pertanggungjawaban dana hibah berbentuk fisik, telah kami laksanakan dengan baik dan

penuh tanggung jawab. Sholawat serta salam senantiasa selalu tercurahkan kepada junjungan

alam Nabi Besar Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat – sahabatnya hingga akhir zaman.

Pemberian bantuan dana hibah ini dirasakan sangat membantu unuk masyarakat sekitar

yang membutuhkan pelatihan, untuk itu kami ucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada

pemerintah pusat dalam hal ini Kementrian Ketenagakerjaan RI Barat yang telah memberikan

bantuan dana hibah berbentuk fisik untuk kegiatan pembangunan Balai Latihan Kerja Komunitas

. Terima kasih pula kami sampaikan kepada semua pihak yang telah ikut membantu baik materil

maupun moril dalam rangka mensukseskan pembangunan Balai Latihan Kerja Komunitas.

Semoga Allah SWT memberikan kekuatan dan bimbingan kepada kita sekalian sehingga

mampu menjalankan tugas sebaik-baiknya. Aamiin.

ُ‫ع لَيْك ْم‬

َ ‫س ال َمُ َو‬
َّ ‫للاُ َو َر ْح َم ةُ ال‬
‫َو بَ َر كَات هُ ه‬

2. Tujuan

Memberikan sarana dan prasarana bagi masyarakat sekitar Pondok Pesantren maupun

Lulusan Siswa Pondok Pesantren yang kurang mampu dan memperluas pendidikan dengan
mewujudkan siswa Pondok Pesantren yang mempunyai ketrampilan di dunia kerja

khususnya di bidang ketrampilan kejuruan __________

3. Sumber dana

Sumber dana pembangunan gedung adalah DIPA _______________ Kementerian

Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 201__.

4. Waktu dan tempat

Pekerjaan pembangunan gedung workshop BLK Komunitas Pondok Pesantren________di

laksanakan selama 120 hari kalender dan bertempat di _________ Kecamatan _______

Kabupaten __________
 BAB II
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

1. Persiapan Pelaksanaan

a. Persiapan pelaksanaan pekerjaan didahului dengan musyawarah dengan aparat

pemerintah Desa Sempu dan para tokoh-tokoh masyarakat.

b. Unit Pengelola kegiatan melakukan rapat kecil disertai dengan pembahasan

pembangunan gedung sesuai dengan petunjuk teknis pembangunan BLK Komunitas

dan kesesuaian dengan rencana Anggaran Biaya yang telah di ajukan kepada

______________________ Kementerian Ketenagakerjaan RI.

c. Unit Pengelola Kegiatan kemudian melakukan seleksi masyarakat yang mempunyai

keahlian tukang maupun pekerjaan yang tidak memerlukan keahlian pembangunan,

kemudian di lakukan pembagian pekerjaan yang dilakukan. Pembagian pekerjaan

tersebut di bagi dengan sistem sebagai berikut:

I. Masyarakat desa yang mempunyai keahlian dalam bangunan.

II. Masyarakat desa yang tidak mempunyai keahlian bangunan namun mampu

bekerja didalam pembangunan

III. Pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan masyrakat desa karena membutuhkan

keahlian khusus (Pekerjaan Atap).

2. Pelaksanaan

1. Pekerjaan Awal

Pekerjaan dilaksanakan melalui pembersihan lahan dan pengukuran lahan,

pemasangan papan kegiatan pembangunan, pendaftaran penyambungan daya listrik

ke PLN dan SLO , pendaftaran IMB dan persiapan air kerja, Pekerjaan Bowplank

Penyiapan dokumentasi dilakukan oleh unit pengelola keuangan sebagai bentuk

mekanisme saling uji dengan unit pengelola kegiatan.

2. Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan pekerjaan pembangunan di laksanakan dengan waktu 120 hari

kalender dengan kurva S sebagai berikut:

3. Material,Upah dan Lain lain

Biaya Material : Rp ………………

Biaya Upah : Rp ………………

Biaya Lain Lain : Rp ………………

Total : Rp ………………

4. Pelaksanaan pembangunan kami lakukan evaluasi setiap hari dengan opname

pekerjaan dilakukan perminggu pelaksanaan pekerjaan. Setiap hari kelipatan

ketujuh maka Unit Pengelola Kegiatan akan melakukan pengujian terhadap

kesesuaian dengan petunjuk teknis pelaksanaan pembangunan dan jika di

temukan kesalahan maka bangunan segera dilakukan pembongkaran.

(dokumentasi terlampir).

5. Unit Pengelola Kegiatan didalam melakukan mekanisme belanja mempunyai

prosedur sebagai berikut:

a. Pimpinan pondok berdasarkan usulan unit pengelola kegiatan dan keuangan

membuat Surat Keputusan Penetapan berdasarkan proposal yang telah

diajukan
b. Ketua Unit Pengelola Kegiatan menerima SK dari pimpinan pondok dan

melakukan pekerjaan sesuai dengan tugas-tugas yang diberikan.

c. Unit pengelola kegiatan melakukan belanja dengan memberitahukan kepada

unit pengelola keuangan dan setiap pembayaran harus dilakukan verfikasi oleh

unit pengelola keuangan.

d. Setelah Unit pengelola keuangan menerima permintaan pembayaran dari Unit

pengelola kegiatan maka pembayaran dilakukan secara kas kepada pihak

ketiga (dalam hal ini toko material dan upah masyarakat yang melaksanakan

pekerjaan pembangunan).

e. Unit Pengelola Keuangan Penerima bantuan menyusun berkas pencairan dana

dan menyampaikan kepada pimpinan pondok untuk dilakukan pengujian akhir

atas pembelian bahan maupun pembayaran upah pekerja. Pimpinan Pondok

menyimpan seluruh bukti pembayaran.

 BAB III
PENUTUP

1. Hambatan Pelaksanaan

Pekerjaan ini mempunyai hambatan sebagai berikut:

a. __________________________________________________________________

b. Pekerjaan yang dilakukan dari (tanggal/bulan/tahun) sampai

(tanggal/bulan/tahun) terkendala______________________________________

c. __________________________________________________________________

d. __________________________________________________________________

e. __________________________________________________________________

2. Saran dan rekomendasi

Saran

a. __________________________________________________________________

b. __________________________________________________________________

c. __________________________________________________________________

d. __________________________________________________________________

e. __________________________________________________________________

Rekomendasi

a. __________________________________________________________________

b. __________________________________________________________________

c. __________________________________________________________________

d. __________________________________________________________________

e. __________________________________________________________________
 KOP SURAT

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR_________________

Pada hari ini_________tanggal ______________ bulan __________tahun ______ , yang

bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________________________
Jabatan : Pimpinan/Ketua lembaga_________________
Alamat : _____________________________________

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Penetapan Lembaga Penerima Bantuan Nomor_______ dan

Perjanjian Kerja Sama nomor ______ mendapatkan bantuan pembangunan gedung Kejuruan
___________ dengan nilai bantuan sebesar _____________ (______) .

1. Sampai dengan tanggal __________, kemajuan penyelesaian Pekerjaan Bantuan

Pembangunan Gedung Kejuruan ____________ sebesar 100 %.

2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________, _____201_
Pimpinan/Ketua_______(nama lembaga)

--ttd—
Stempel
Materai Rp.6000,-

(nama Pimpinan/Ketua lembaga)

 KOP SURAT

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Nomor : BA. ____________________________

Pada hari ini _______ tanggal _________ bulan ___________ tahun ______ telah dilaksanakan
pemeriksaan pekerjaan bantuan pembangunan gedung bagi ____.(nama lembaga penerima
bantuan).Kejuruan ________________

Berdasarkan pemeriksaan secara seksama pekerjaan tersebut dinyatakan berjalan dengan baik
dan telah mencapai kemajuan pembangunan sebesar ___ %. Adapun pekerjaan yang telah
dilaksanakan meliputi:
BOBOT BESARNYA PROSENTASE
NO. URAIAN PEKERJAAN
% ANGGARAN KEMAJUAN

A PEKERJAAN PERSIAPAN
B PEKERJAAN PONDASI & TANAH
C PEKERJAAN STRUKTUR
C.1 STRUKTUR BETON
C.2 STRUKTUR BAJA RINGAN
D PEKERJAAN ATAP & PLAFOND
E PEKERJAAN PASANGAN
PEKERJAAN KUSEN PINTU &
F
JENDELA
G PEKERJAAN PENGECATAN
PEKERJAAN PLUMBING &
H
SANITAIR
I PEKERJAAN LISTRIK
L LAIN - LAIN
TOTAL

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Saksi,
Mengetahui, Unit Pengelola Kegiatan
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga) 1 Ketua --ttd--
---ttd--- --------
Stempel -
Materai Rp.6000,- 2 Sekertaris -------- --ttd--
-
3 Anggota -------- --ttd--
(Nama Lengkap dan Jelas)
-
 KOP SURAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMBANGUNAN

GEDUNG WORKSHOP BLK KOMUNITAS
NOMOR :

Pada hari ini________ tanggal ______bulan ____Tahun____yang bertanda tangan di bawah

ini:
1. Nama :
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)
Alamat :

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : _____________________________________

Jabatan : PPK ___________________________________

Alamat : _____________________________________
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan

berupa Workshop BLK Komunitas Kejuruan_____ sesuai dengan Surat
Keputusan Nomor dan Perjanjian Kerja Sama nomor
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima :_____________________
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :_____________________
c. Jumlah total sisa dana
:_______________________
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop Kejuruan
sebesar ( ) telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
4. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima dari
PIHAK KEDUA berupa Pembangunan Gedung Workshop BLK Komunitas
Kejuruan_________ dengan nilai )
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara melalui
 sebesar________sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

Unit Pengelola Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen
__________________________
1 Ketua --ttd-- __________________________
---------
--ttd--
Stempel
2 Sekertaris --------- --ttd--

_______________________
NIP.
3 Anggota --------- --ttd--

MENGETAHUI

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)

---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

*) angka 5 dicoret/tidak perlu dimasukan klausulnya apabila tidak terdapat sisa dana.
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
PERHITUNGAN SISA DANA PEMBANGUNAN
WORKSHOP BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_________________________________________________
Jabatan :_________________________________________________
Alamat :_________________________________________________
_________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa sisa dana bantuan pemerintah yang diterima oleh .............. (nama
lembaga penerima bantuan) adalah sebagai berikut :
1. Penerimaan dana adalah sebesar Rp. _________________
2. Pembangunan workshop adalah sebesar Rp. _________________
3. Sisa dana adalah sebesar Rp. ___________________
4. Sisa dana yang disetor ke kas negara adalah sebesar Rp. ________________

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 201___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
PENYIMPANAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN
BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_________________________________________________
Jabatan :_________________________________________________
Alamat :_________________________________________________
_________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyimpan semua bukti-bukti pengeluaran yang terkait dengan
bantuan pembangunan gedung untuk kepentingan pengawasan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 201___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

 KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN HIBAH

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Kementerian

Ketenagakerjaan R.I.
di – Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang milik negara yang
pengadaannya bersumber dana DIPA ______________ tahun anggaran 201__ melalui program
Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan Produktivitas, dengan ini kami mohon kiranya Barang
Milik Negara dimaksud dapat dihibahkan kepada________(Nama Lembaga Penerima Bantuan)
sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan pengelolaan aset yang
dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Surat kesediaan menerima hibah,
2. Naskah hibah;dan
3. Berita acara serah terima hibah BMN
4. Daftar barang

Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

________, __________ 201___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BANTUAN PERALATAN

PELATIHAN KERJA KEJURUAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (nama lembaga
penerima bantuan), menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima hibah,
mengelola dan memanfaatkan barang milik negara yang diperoleh dari DIPA Direktorat Bina
Kelembagaan Pelatihan Ditjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Tahun Anggaran 201__
pada____(nama lembaga penerima bantuan) dengan sebaik -baiknya sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 201___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :____________________________________________
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)_________________
Alamat :____________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas
penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK Komunitas.
Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 201___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

LAMPIRAN KURVA S
Mengetahui Pimpinan Unit Pengelola Kegiatan
(nama lembaga)
1 Ketua --ttd--
------------
--ttd--
------------
Stempel 2 Sekertaris -
------------ --ttd--
. ------------
(Nama Lengkap dan Jelas) -
3 Anggota ------------ --ttd--
. ------------
-
 LAMPIRAN
DOKUMENTASI PERKEMBANGAN
PEKERJAAN
YANG TELAH DISELESAIKAN
 LAMPIRAN
REKAPAN RINCIAN REALISASI
PENGGUNAAN ANGGARAN :

- MATERIAL
- UPAH TUKANG
- KEGIATAN LAIN - LAIN
- HONOR UNIT PENGELOLA
KEGIATAN DAN HONOR UNIT
PENGELOLA KEUANGAN
 REKAPAN
DAFTAR PEMBELIAN MATRIAL , PEMBAYARAN UPAH TUKANG,
PEMBAYARAN HONOR PENGELOLA KEGIATAN - KEUANGAN
DAN LAIN - LAIN

Pekerjaan : Pembangunan Workshop BLK Komunitas

Nama Lembaga :
Kotamadya /
Kabupaten :
Provinsi :
Kejuruan :
Group :
Tahun Anggaran :

HARGA
NO KEGIATAN TANGGAL PENYEDIA/TOKO JUMLAH SATUAN
SATUAN
JUMLAH

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (7)

JUMLAH Rp -

Unit Pengelola Kegiatan

Mengetahui Pimpinan
(nama lembaga) 1 Ketua --ttd--
------------
--ttd-- ------------
Stempel 2 Sekertaris -
------------ --ttd--
. ------------
(Nama Lengkap dan Jelas) 3 Anggota -
------------ --ttd--
. ------------
-
 LAMPIRAN
KUITANSI PENGELUARAN BERMATERAI
DAN NOTA PEMBELIAN MATERIAL
CONTOH KWITANSI PENGELUARAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

CONTOH NOTA DARI TOKO BANGUNAN

CONTOH KWITANSI PENGELUARAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

CONTOH KWITANSI PENYAMBUNGAN DAYA BARU

 LAMPIRAN
KUITANSI PENGELUARAN BERMATERAI
DAN
DAFTAR
PEMBAYARAN UPAH
TUKANG - PEKERJA
 CONTOH KWITANSI PENGELUARAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN

Pekerjaan : Pembangunan Workshop BLK Komunitas

Nama Lembaga : Upah Pekerja (Pk) : Rp.
Kotamadya / Kabupaten : Upah Tukang (Tk) : Rp.
Provinsi :
Kejuruan :
Group :
Tahun Anggaran :

Hari Orang
Kerja(HOK) Menurut Jumlah Total
No Nama L P KATEGORI
Tanggal (Rp)
Tanda Tangan
Tk Pk
1 Tk 1
2
2 Tk
3 Pk 3
4 Pk 4
5 Pk 5

Jumlah : - - -

Keterangan :
Dibayarkan pada
L : Laki-laki Tanggal :

P : Perempuan

Pk : Pekerja
Tk : Tukang Mengetahui Pimpinan Ketua Pengelola Keuangan
(nama lembaga) (nama lembaga)

--ttd-- --ttd--
Stempel
(Nama Lengkap dan Jelas)
Ni (Nama Lengkap dan Jelas) N
p. i
.... p
.... .
.... .
.... .
 .... .
.... .
. .
.
.
.
.
.
.

LAMPIRAN
KUITANSI PENGELUARAN BERMATERAI
DAN
DAFTAR KEGIATAN
LAIN – LAIN :
- IMB
- TRANSPORT
- DAFTAR HONOR
UNIT PENGELOLA KEGIATAN DAN
UNIT PENGELOLA KEUANGAN
 CONTOH KWITANSI PENGELUARAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

DAFTAR PENERIMA UPAH PENGELOLA

BULAN KE :
PERIODE : S/D

Pekerjaan : Pembangunan Workshop BLK Komunitas

Nama Lembaga :
Kotamadya /
Kabupaten : Ketua 400.000,00
Provinsi : Anggota 300.000,00
Kejuruan :
Group :
Tahun Anggaran :

ORANG
No. Nama KATEGORI BULAN Jumlah (Rp) Tanda Tangan
K A
Ketua Unit 1
1 1
Pengelola Kegiatan 400.000,00
Sekertaris Unit 2
2 1
Pengelola Kegiatan 300.000,00
Anggota Unit 3
3 1
Pengelola Kegiatan 300.000,00
Ketua Unit 4
4 Pengelola 1
400.000,00
Keuangan
Sekertaris Unit 5
5 Pengelola 1
300.000,00
Keuangan
Anggota Unit
6
6 Pengelola 1
300.000,00
Keuangan
Jumlah : 2.000.000,00

Keterangan :
Dibayarkan pada
K : Ketua Tanggal :
A : Anggota

Mengetahui Pimpinan Ketua Unit Pengelola Keuangan

(nama lembaga) (nama lembaga)

--ttd-- --ttd--
Stempel
(Nama Lengkap dan Jelas)
 #REF!
CONTOH KWITANSI PENGELUARAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

CONTOH KWITANSI IMB