DIREKTUR JENDERAL
PEMBINAAN PELATIHAN VOKASI DAN PRODUKTIVITAS,
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMBINAAN
PELATIHAN VOKASI DAN PRODUKTIVITAS TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BALAI
LATIHAN KERJA KOMUNITAS TAHUN ANGGARAN 2023.
BUDI HARTAWAN
NIP 19630715 198903 1 002
-5-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMBINAAN
PELATIHAN VOKASI DAN PRODUKTIVITAS
NOMOR 2/3836/LP.03.02/XII/2022
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PROGRAM PELATIHAN
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS TAHUN
ANGGARAN 2023
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM) merupakan
salah satu program prioritas pemerintah dalam Kabinet Indonesia Maju
2019-2024 di bawah kepemimpinan Presiden Joko Widodo. Hal ini
dilakukan antara lain untuk memacu percepatan peningkatan kompetensi
dalam menghadapi perubahan dunia kerja akibat pengaruh teknologi
digitalisasi (industri 4.0) serta memanfaatkan momentum bonus demografi.
Percepatan peningkatan kompetensi sebagaimana dimaksud antara
lain dilakukan melalui pelatihan kerja. Pelatihan kerja adalah keseluruhan
kegiatan untuk memberi, memperoleh, meningkatkan, serta
mengembangkan kompetensi kerja, produktivitas, disiplin, sikap, dan etos
kerja pada tingkat keterampilan dan keahlian tertentu sesuai dengan
jenjang dan kualifikasi jabatan atau pekerjaan. Pelatihan kerja merupakan
salah satu jalur efektif untuk meningkatkan kualitas kompetensi kerja serta
mengembangkan karier tenaga kerja, karena dapat diselenggarakan untuk
jangka waktu singkat dan dapat disesuaikan dengan kebutuhan pengguna
tenaga kerja/industri. Dengan demikian, pelatihan kerja pada dasarnya
dirancang untuk memenuhi kebutuhan pengguna tenaga kerja/industri,
atau untuk kebutuhan berwirausaha.
Pelaksanaan pelatihan kerja, pada umumnya diselenggarakan oleh
lembaga pelatihan pemerintah, swasta, dan perusahaan. Dengan demikian
lembaga pelatihan kerja memiliki peranan yang sangat penting dan
menentukan dalam percepatan peningkatan kompetensi sebagaimana
dimaksud.
-6-
B. Tujuan
1. Sebagai acuan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian dalam
mengelola serta mempertanggungjawabkan dana bantuan secara
efektif dan efisien.
2. Memberikan pemahaman kepada pihak terkait tentang pengelolaan
anggaran Bantuan Program Pelatihan Balai Latihan Kerja Komunitas
dalam menjalankan tugasnya.
3. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas, ketertiban, transparansi serta
akuntabilitas pengelolaan Bantuan Program Pelatihan Balai Latihan
Kerja Komunitas.
4. Meningkatnya kualitas perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi dan pelaporan.
-7-
C. Sasaran
1. Meningkatnya kualitas/kompetensi sumber daya manusia di
wilayah/lingkungan Balai Latihan Kerja Komunitas.
2. Mempermudah akses untuk mengikuti pelatihan bagi masyarakat di
wilayah/lingkungan Balai Latihan Kerja Komunitas.
3. Mendorong pertumbuhan sumber-sumber ekonomi baru bagi
masyarakat.
4. Terlaksananya pengelolaan dan penyaluran bantuan pemerintah
secara tepat waktu dan tepat sasaran.
5. Meningkatnya kualitas tata kelola pelayanan pelatihan di BLK
Komunitas.
D. Pengertian
1. Bantuan Pemerintah adalah bantuan yang tidak memenuhi kriteria
bantuan sosial yang diberikan oleh Pemerintah kepada perseorangan,
kelompok masyarakat atau lembaga pemerintah/non pemerintah.
2. Balai Latihan Kerja Komunitas yang selanjutnya disebut BLK
Komunitas adalah unit pelatihan kerja pada suatu komunitas di
Lembaga Keagamaan Non Pemerintah serta konfederasi/federasi
serikat pekerja/serikat buruh untuk memberikan bekal keterampilan
teknis berproduksi atau keahlian kejuruan sesuai kebutuhan pasar
kerja.
3. Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas adalah bantuan yang
diserahkan Kementerian Ketenagakerjaan kepada BLK Komunitas
dalam bentuk uang untuk membiayai penyelenggaraan pelatihan
berbasis kompetensi.
4. Penerima Bantuan adalah BLK Komunitas yang telah menerima
bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan
kerja dari Kementerian Ketenagakerjaan.
5. Pelatihan Kerja adalah keseluruhan kegiatan untuk memberi,
memperoleh, meningkatkan, serta mengembangkan kompetensi kerja,
produktivitas, disiplin, sikap dan etos kerja pada tingkat keterampilan
dan keahlian tertentu sesuai dengan jenjang dan kualifikasi
kompetensi/jabatan/pekerjaan serta spesifik pekerjaan.
-8-
BAB II
PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI DI BLK KOMUNITAS
No. Kejuruan
1 Teknologi Informasi dan Komunikasi (meliputi: instalasi dan pemrograman
jaringan komputer, sistem informasi dan perangkat web, rekayasa perangkat
komputer)
2 Desain Mode dan Tekstil (tata busana)
3 Teknik Pendingin (refrigerasi)
4 Bahasa
5 Kesenian (meliputi: seni musik modern/tradisional, seni rupa, seni tari,
kaligrafi, dan teater)
6 Tata Rias
7 Kesehatan Tradisional (meliputi: pijat olahraga, terapi remedial FdA, urut
tradisional, spa tradisional, dan meracik jamu dan obat herbal)
8 Perhotelan (meliputi: FO dan house keeping)
9 Desain Komunikasi Visual
a) Desain Grafis Periklanan (Advertising), desain identitas usaha
(Corporate/Company Identity), desain grafis media (buku, surat kabar,
majalah);
-13-
No. Kejuruan
b) Cerita bergambar (komik), karikatur, poster, meme;
c) Desain fotografi, tipografi, dan ilustrasi; dan
d) Sinematografi atau perfilman.
10 Hubungan Industrial (Mediasi)
11 Elektronika (meliputi: teknisi HP, elektronika dasar dan audio)
12 Multimedia (meliputi: penyiaran, fotografi dan video jurnalistik, jurnalistik)
13 Robotika
14 Teknik Las (welding)
15 Teknik Otomotif (teknik sepeda motor)
16 Pengolahan Hasil Pertanian (agroindustri)
17 Pengolahan Hasil Perikanan (fishery industry)
18 Teknik Konstruksi Furnitur dan Kriya Kayu (woodworking)
19 Seni Kuliner/Tata boga (meliputi: F & B produksi dan pelayanan)
20 Teknik Batik (meliputi: batik cap, batik tulis)
21 Seni Kriya/Kerajinan Tangan (meliputi: kriya pahat dan ukir, kriya tekstil,
kriya anyaman)
22 Teknik Perkapalan (meliputi: pembuatan kapal fiber dan perawatan motor
tempel)
23 Instalasi Infrastruktur Telekomunikasi (meliputi: teknik instalasi jaringan
satelit/VSAT, teknik instalasi jaringan fiber optic dan teknik instalasi jaringan
wireless yang menghubungkan ke BTS)
24 Keperawatan (careworker)
25 Keterampilan Alat Kesehatan
B. Instruktur Pelatihan
Pelaksanaan pelatihan di BLK Komunitas harus dilakukan oleh instruktur
yang berasal dari internal BLK Komunitas yang bersangkutan, namun dalam
hal tertentu (jika belum tersedia) dapat menggunakan instruktur dari luar
(eksternal) BLK Komunitas. Baik instruktur yang berasal dari internal
maupun eksternal harus dilakukan perikatan secara formal (yang
dibuktikan dengan surat kontraktual) antara BLK Komunitas dengan
instruktur yang bersangkutan, yang selanjutnya memiliki akun SIAPkerja
dan terdaftar dalam kelembagaan.kemnaker.go.id dan/atau
sintala.kemnaker.go.id. Instruktur tersebut harus memenuhi
kriteria/persyaratan:
1. Memiliki kompetensi teknis substantif (sesuai dengan program pelatihan
yang akan diajarkan); dan
2. Memiliki kompetensi metodologi/pedagogi.
C. Peserta pelatihan
-14-
E. Penjadwalan Pelatihan
Untuk melakukan perencanaan pelatihan dengan baik, BLK Komunitas
harus menyusun jadwal pelatihan dalam 1 (satu) tahun ajaran. Penjadwalan
pelatihan ini diperlukan agar memudahkan penyelenggara (baik instruktur
maupun pengelola) untuk melakukan rekrutmen dan seleksi, koordinasi
dengan UPT Bidang Lavotas, penyiapan bahan pelatihan, dan lain-lain.
BAB III
TATA CARA PEMBERIAN BANTUAN PROGRAM PELATIHAN
BLK KOMUNITAS
A. Pemberi Bantuan
Pemberi Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran
2023 adalah Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan
Produktivitas. Dana Bantuan Program Pelatihan tersebut bersumber dari
Anggaran Program Pendidikan dan Pelatihan Vokasi yang dilaksanakan
melalui Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) UPT Bidang Lavotas,
yaitu:
1. Balai Besar Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BBPVP) Bandung;
2. Balai Besar Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BBPVP) Bekasi;
3. Balai Besar Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BBPVP) Serang;
4. Balai Besar Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BBPVP) Semarang;
5. Balai Besar Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BBPVP) Medan;
6. Balai Besar Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BBPVP) Makassar;
7. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Surakarta;
8. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Banda Aceh;
9. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Padang;
10. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Samarinda;
11. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Lombok Timur;
12. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Banyuwangi;
13. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Sidoarjo;
14. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Ternate;
15. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Kendari;
16. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Lembang;
17. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Sorong;
18. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Ambon;
19. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Bantaeng;
20. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Pangkajene dan
Kepulauan; dan
21. Balai Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BPVP) Belitung.
B. Penerima Bantuan
Penerima Bantuan adalah BLK Komunitas yang telah ditetapkan
sebagai lembaga penerima bantuan pembangunan gedung workshop dan
-17-
peralatan pelatihan kerja tahun 2020 s.d. 2022 oleh Direktur Jenderal
Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas.
Penerima Bantuan ditetapkan dengan SK Penetapan Penerima
Bantuan oleh Kepala UPT Bidang Lavotas dan ditembuskan kepada Dinas
yang membidangi ketenagakerjaan Provinsi dan Kabupaten/Kota setempat.
D. Bentuk Bantuan
Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas diberikan dalam bentuk
uang kepada lembaga Penerima Bantuan yang diberikan dengan metode
Swakelola Tipe IV melalui mekanisme Langsung (LS). Pencairan dana
bantuan dilakukan berdasarkan ketetapan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) dan disahkan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) pada satuan kerja
masing-masing UPT Bidang Lavotas.
Keterangan:
Dalam hal total biaya pendukung pelatihan melebihi 30% (tiga puluh
persen) dapat diperbolehkan sepanjang untuk keperluan koordinasi yang
bersifat at cost dengan memenuhi prinsip kewajaran, efektif, efisien dan
ekonomis. Dana bantuan digunakan untuk membiayai pelaksanaan
kegiatan pelatihan di BLK Komunitas mengacu pada komponen-komponen
-21-
H. Verifikasi Proposal
Proposal BLK Komunitas yang disampaikan ke UPT Bidang Lavotas
akan dilakukan verifikasi untuk menilai dan memastikan proposal, apakah
memenuhi persyaratan atau tidak. Jika dalam penilaian proposal terdapat
hal-hal yang perlu diklarifikasi, maka UPT Bidang Lavotas dapat meminta
penjelasan secara langsung kepada BLK Komunitas, atau bahkan jika
diperlukan melakukan verifikasi lokasi tempat penyelenggaraan pelatihan.
-22-
BAB IV
TATA CARA PENETAPAN PENERIMA BANTUAN DAN MEKANISME PENCAIRAN
BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS
BLK Komunitas
Usulan Rencana
Pengeluaran
BLK PPK UPT Bidang
Dana Bantuan
Komunitas Lavotas
(RPDB) Tahap I
PKB
RPDB
SPKMP
SPTJM
SPTJB
Kuitansi
NPWP
Rekening Koran
Pengujian
RPDB
Transfer dana
Bantuan Tahap I
Laporan Pertanggung
BLK Jawaban Tahap II PPK UPT
Komunitas (80%) Bidang Lavotas
RPDB Tahap II
Laporan
Pertanggungjawaban
Kuitansi
RPDB
PKB
SPKPM
SPTJM
SPTJB
Laporan Kemajuan
Pekerjaan
NPWP
Pengujian
RPDB Tahap II
Transfer dana
Bantuan Tahap II
D. Ketentuan Perpajakan
1. Pemungutan pajak merupakan tanggung jawab lembaga Penerima
Bantuan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Disarankan kepada lembaga Penerima Bantuan untuk bertransaksi
dengan Pengusaha Kena Pajak (memiliki NPWP) dalam belanja yang
dikenakan pajak pertambahan nilai dan menyimpan seluruh bukti
pajak yang telah disetorkan.
3. Diwajibkan untuk memotong pajak penghasilan atas setiap transaksi
yang dikenakan pajak penghasilan sesuai dengan ketentuan
perpajakan (seperti honor Instruktur, konsumsi, PPh 21, PPh 22, PPh
23, dan PPN) dan menyimpan bukti setor dan bukti potong.
-29-
F. Sanksi
Lembaga Penerima Bantuan wajib melaksanakan pengelolaan
keuangan dan kegiatan sesuai Petunjuk Teknis. Apabila lembaga Penerima
Bantuan tidak melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis dan
ketentuan peraturan perundang-undangan, maka:
1. Jika terindikasi kesalahan administratif maka akan dilaporkan kepada
Inspektorat Jenderal Kementerian Ketenagakerjaan RI untuk
dilakukan Audit dengan Tujuan Tertentu.
2. Jika pelanggarannya bersifat indikasi tindak pidana dan/atau perdata,
Penerima Bantuan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Jika pelanggarannya bersifat administratif maka penerima bantuan
dikenakan sanksi berupa tidak akan mendapatkan program bantuan
sejenis sampai batas waktu yang tidak ditentukan dari Direktorat
Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas Kementerian
Ketenagakerjaan.
Sanksi tidak berlaku apabila lembaga Penerima Bantuan dapat
membuktikan adanya alasan-alasan pembenaran (force majeure) yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang.
-30-
BAB V
MEKANISME PELAKSANAAN PELATIHAN
A. Persiapan
Tahap persiapan merupakan tahap perencanaan, antara lain meliputi
penyusunan tim pelaksana pelatihan sampai dengan pelaporan. Tahapan
persiapan dapat dikelompokkan yang bersifat administratif dan yang
bersifat teknis.
1. Persiapan administrasi
Difokuskan pada penyiapan dokumen administrasi pelaksanaan
pelatihan, antara lain:
a. Surat Perintah Tugas (SPT) atau Surat Keputusan (SK) tim
pelaksana pelatihan.
b. Surat Perintah Tugas (SPT) atau Surat Keputusan (SK) tim
rekrutmen.
c. Surat Perintah Tugas (SPT) atau Surat Keputusan (SK) penugasan
instruktur.
d. Surat Perintah Tugas (SPT) atau Surat Keputusan (SK) peserta
pelatihan.
e. SPT atau SK sebagaimana disebutkan di atas harus dengan jelas
menyebutkan tugas dan tanggung jawabnya, dapat dibuat secara
parsial/terpisah atau menjadi satu kesatuan. SPT atau SK
ditetapkan/ditandatangani oleh Pimpinan BLK Komunitas.
Format Surat Keputusan sebagaimana Format 17.
f. Surat kontrak perjanjian kerja bagi instruktur (baik dari internal
BLK Komunitas maupun berstatus tenaga kontrak).
g. Penyiapan dokumen, perlengkapan administrasi untuk
rekrutmen peserta pelatihan.
h. Penyiapan sertifikat pelatihan (jumlahnya disesuaikan peserta
pelatihan). Contoh Sertifikat Pelatihan sebagaimana Format 18.
i. Penggandaan modul/bahan ajar pelatihan untuk peserta
(disesuaikan dengan jumlah peserta pelatihan).
j. Penyiapan formulir administrasi pelaksanaan pelatihan, meliputi:
1) Formulir biodata peserta;
2) Formulir biodata Instruktur;
3) Formulir penilaian peserta pelatihan;
4) Formulir evaluasi penyelenggaraan;
-31-
3. Persiapan teknis
Sebelum pelatihan diselenggarakan panitia/pelaksana pelatihan
melakukan persiapan-persiapan sebagai berikut:
a. Memastikan kesiapan lokasi/ruangan tempat penyelenggaraan
pelatihan termasuk toilet/kamar kecil (sudah dibersihkan dan
siap untuk digunakan), yang mampu menampung jumlah peserta
pelatihan, baik untuk teori maupun untuk praktik.
b. Penyiapan peralatan/mesin yang akan digunakan (disesuaikan
dengan jenis program pelatihan).
c. Penyiapan perlengkapan pelatihan (misalnya LCD, kursi, meja,
laser pointer, alat dokumentasi, APD (protokol kesehatan), alat
tulis, P3K, dll.).
d. Penyiapan bahan/material pelatihan (disesuaikan dengan jenis
program pelatihan dan jumlah peserta).
-33-
B. Pelaksanaan
Setelah semua tahapan persiapan sudah dilakukan, maka langkah
berikutnya adalah pelaksanaan pelatihan. BLK Komunitas wajib
melaksanakan pelatihan sendiri, sehingga tidak diperbolehkan mensub-
kontrakkan/mengalihkan kepada pihak lain.
Tahapan pelaksanaan pelatihan meliputi:
1. Pra pembukaan
a. Memastikan peserta pelatihan di BLK Komunitas, telah terdaftar
sebagai peserta pelatihan pada SIAPkerja
(pelatihan.kemnaker.go.id).
b. Memastikan kesiapan tempat/ruangan pelaksanaan pelatihan,
kehadiran seluruh peserta pelatihan, dan kehadiran tamu
undangan untuk pembukaan.
3. Pelaksanaan pelatihan
a. Peralatan/mesin, bahan/material dan perlengkapan pendukung
lainnya telah siap di tempat/ruangan pelatihan.
b. Seluruh peserta sudah berada di tempat/ruangan pelatihan
(sesuai dengan jadwal waktu pelatihan).
-34-
BAB VI
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
A. Monitoring
Monitoring dilakukan dalam rangka pemantauan dan pembinaan,
untuk mengetahui perkembangan pelaksanaan kegiatan pelatihan,
identifikasi permasalahan serta antisipasi upaya pemecahannya selama
kegiatan pelatihan sejak tahap persiapan, penyelenggaraan sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan kegiatan. Kegiatan monitoring dilakukan oleh
UPT Bidang Lavotas dan/atau Ditjen Binalavotas untuk memastikan
pelaksanaan kegiatan bantuan program pelatihan dapat dilaksanakan
sesuai dengan Petunjuk Teknis yang telah ditentukan, transparan dan
akuntabel.
B. Evaluasi
Evaluasi merupakan rangkaian kegiatan membandingkan realisasi
masukan (input), keluaran (output) dan hasil terhadap rencana yang telah
dibuat. Selain itu evaluasi bertujuan untuk menilai keberhasilan
pelaksanaan bantuan program pelatihan, efisiensi dan ketepatan
penggunaan anggaran serta kemajuan dan kendala yang dijumpai dalam
pelaksanaan kegiatan pelatihan. Evaluasi juga dimaksudkan untuk melihat
dari sisi manfaat bantuan program pelatihan terhadap masyarakat dalam
upaya untuk peningkatan kualitas SDM.
Hasil evaluasi dapat juga dijadikan sebagai bahan pengambilan kebijakan
dalam penyaluran program pemerintah di masa yang akan datang. Adapun
jenis evaluasi yang perlu dilakukan dari pihak peserta antara lain:
1. Pemberian rating/ulasan layanan pelatihan pada SIAPkerja.
Peserta memberikan penilaian berupa rating disertai ulasan/pendapat
atas seluruh layanan pelatihan pada SIAPkerja.
-38-
C. Pelaporan
Pelaporan merupakan salah satu bentuk pertanggungjawaban
pelaksanaan kegiatan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas.
Laporan terdiri atas laporan keuangan dan laporan teknis pelaksanaan
kegiatan pelatihan (laporan fisik) yang dilaksanakan di BLK Komunitas.
-39-
BAB VII
PENUTUP
BUDI HARTAWAN
NIP 19630715 198903 1 002
-38-
DAFTAR FORMAT
Format 1 : Daftar Harga Bahan Pelatihan
Format 2 Check-list Verifikasi Proposal
Format 3 : Contoh Surat Permohonan Pembayaran Tahap I
Format 4 : Perjanjian Kerja Bersama
Format 5 : Rencana Penggunaan Dana Bantuan (RPDB)
Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan Bantuan
Format 6 :
Program Pelatihan
Format 7 : Contoh Jadwal Pelaksanaan Pelatihan
Format 8 : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Format 9 : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
Format 10 : Contoh Kuitansi Bukti Penerimaan Uang
Format 11 : Contoh Surat Permohonan Pembayaran Tahap II
: Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan Program Pelatihan BLK
Format 12
Komunitas Tahap I
Contoh Berita Acara Hasil Pemeriksaan atau Verifikasi Pemanfaatan
Format 13 :
Tahap I
Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan Program Pelatihan
Format 14 :
Paripurna
Format 15 : Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan Tahap I/Tahap II
Format 16 : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Format 17 : Surat Keputusan Penyelenggaraan Pelatihan
Format 18 : Contoh Sertifikat Pelatihan
Format 19 : Contoh Daftar Hadir Peserta
Format 20 : Contoh Daftar Hadir Instruktur
Format 21 : Contoh Formulir Tanda Terima Perlengkapan Peserta Pelatihan
Format 22 : Contoh Formulir Tanda Terima Sertifikat
Format 23 : Daftar Rekrutmen Calon Peserta Pelatihan
Format 24 : Formulir Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan oleh Peserta
Format 25 : Kerangka Laporan Paripurna
Format 26 : Surat Keputusan Penutupan Pelatihan
Format 27 : Contoh Daftar Jam Melatih Instruktur
Format 28 : Contoh Formulir Daftar Nilai Akhir
Format 29 : Contoh Formulir Tanda Terima Konsumsi Peserta
Format 30 : Contoh Rencana Pelaksanaan Pelatihan
Format 31 Daftar Kebutuhan Bahan
Format 32 Format Rencana Pembelian Bahan Pelatihan
Format 33 Format Surat Penugasan Instruktur
-38-
Format 1
Daftar Harga Bahan Pelatihan
USULAN REVISI (MAX
24.325.000)
KEJURUAN/
NO JUDUL DURASI
BIDANG HARGA
PELATIHAN
BAHAN (Rp)
(JP)
1 Bisnis Manajemen Bahasa Inggris Untuk 240 12.000.000,00
Front Liner
2 Bisnis Manajemen Bahasa Jepang Untuk 240 12.000.000,00
CPMI
3 Bisnis Manajemen English for 240 12.000.000,00
Administrative
Assistant
4 Bisnis Manajemen Junior Administrative 240 12.000.000,00
Assistant
5 Elektronika Perbaikan Telepon 240 14.000.000,00
Selular
6 Elektronika Perbaikan Audio 240 20.000.000,00
Video
7 Garmen Apparel Operator Garmen 180 15.000.000,00
Format 2
Check-List Verifikasi Proposal
KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PELATIHAN VOKASI DAN
PRODUKTIVITAS
PENILAIAN PROPOSAL BANTUAN PROGRAM PELATIHAN KEPADA BLKK/LPKS
TAHUN ……….
LEMBAGA ……………………
KAB/KOTA ……………………
PROVINSI ……………………
KEJURUAN ……………………
TGL VERIFIKASI ……………………
PIMPINAN
LEMBAGA ……………………
ADA TIDAK
NO ASPEK VERIFIKASI SIFAT DAN ADA KETERANGAN
SESUAI
1 2 3 4 5 6
A. ADMINISTRASI
Foto Copy Izin
Keterangan
1 Wajib
Penyelenggaraan
Pelatihan Kerja [IP]
Foto Copy NPWP
2 Wajib
Lembaga [NP]
Foto Copy Buku
Rekening Bank
3 Wajib
atas nama
Lembaga [RB]
Foto Copy Surat
Keterangan /
4 Wajib
Referensi Bank atas
nama Lembaga [RF]
Foto Copy Surat
Keterangan
5 Wajib
Domisili
Lembaga [DM]
Foto Copy Akte
6 Pendirian Lembaga Wajib
dari Notaris [AN]
Memiliki
Vocational
7 Training Wajib
Identification
Number/VIN [VN]
-43-
B. PENGECEKAN FISIK LAYAK TIDAK
Gedung dan Workshop
1 Kelayakan
pelatihan [GW]
Mesin/peralatan
2 Kelayakan
pelatihan [MP]
Instruktur/Tenaga
3 Kelayakan
Pelatihan [IP]
Pengelola lembaga
4 Kelayakan
pelatihan [PL]
Papan nama lembaga
5 Kelayakan
pelatihan [PN]
6 Program Pelatihan [PP] Kelayakan
Rencana Anggaran
7 Kelayakan
Belanja [RB]
………………………………… ……………………………………………
LPK ………………………………………………….
……………………………
-44-
Format 3
Contoh Surat Permohonan Pembayaran Tahap I
KOP LEMBAGA
Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
BBPVP/BPVP …. (4)
Di (alamat)
................ (12)
Yang menyatakan
Pimpinan/Ketua/Kepala
…………….. (13)
…………………… (14)
-46-
PETUNJUK PENGISIAN
Surat Permohonan Pembayaran Tahap I
NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nomor Surat Permohonan
(2) Diisi dengan jumlah Lampiran
(3) Diisi dengan jenis Bantuan Program Pelatihan
(4) Diisi dengan nama lembaga Pemberi Bantuan
(5) Diisi dengan nama lembaga Penerima Bantuan
(6) Diisi dengan jenis Bantuan Program Pelatihan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang
(7)
diterima pada pencairan Tahap I
(8) Diisi dengan nama lembaga Penerima Bantuan
(9) Diisi dengan nama PIC lembaga Pemberi Bantuan
(10) Diisi dengan nomor handphone PIC lembaga Penerima Bantuan
(11) Diisi dengan alamat e-mail PIC lembaga Penerima Bantuan
(12) Diisi dengan tanggal pembuatan Surat Permohonan
(13) Diisi dengan nama lembaga Penerima Bantuan
Diisi dengan nama Pimpinan/Ketua/Kepala lembaga Penerima
(14)
Bantuan
-47-
Format 4
PERJANJIAN KERJA BERSAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
_____________________ (1)
DENGAN
_____________________ (2)
NOMOR: _____________________ (3)
NOMOR: _____________________ (4)
TENTANG
PELAKSANAAN BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS
TAHUN ANGGARAN 2023
Pada hari ini, _____ (5)tanggal _____ (6)bulan _____ (7) tahun dua ribu dua
puluh tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ________________ NIP (8) ……………………….
Jabatan : …………………………..
Yang selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang bertindak untuk dan atas
nama ________________ (9), yang berkedudukan di ________________ (10), yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Dengan ini PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA
PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Bersama dalam rangka
pelaksanaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2023
dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
DASAR
(1) Perjanjian Kerja Bersama ini dilaksanakan sebagai tindak lanjut dari
ditetapkannya Keputusan KPA ________________ (15) Nomor ___________ (16)
Tahun 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas Tahun Anggaran 2023 .
-48-
(2) Pelaksanaan Perjanjian Kerja Bersama ini tunduk pada Keputusan Direktur
Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas Nomor
2/3836/LP.03.02/XII/2022 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Program
Pelatihan Balai Latihan Kerja (BLK) Komunitas Tahun 2023, beserta peraturan
perundang-undangan lainnya.
(3) Perjanjian Kerja Bersama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK tanpa ada
unsur paksaan.
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan kewajiban PIHAK KESATU meliputi:
a. berhak membuat ketentuan penggunaan bantuan untuk pelaksanaan
kegiatan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran
202 3 serta menyampaikannya kepada PIHAK KEDUA;
b. berhak menerima laporan penggunaan Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas Tahun Anggaran 2023 dari PIHAK KEDUA;
c. berhak melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan
penggunaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun
Anggaran 2023 yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
d. berhak menolak atau mengembalikan laporan penggunaan Bantuan
Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2023 kepada
PIHAK KEDUA apabila ternyata kegiatan bantuan tersebut tidak sesuai
dengan standar minimal pelaporan yang telah ditentukan;
e. berhak menghentikan bantuan jika Penerima Bantuan tidak
melaksanakan sesuai dengan Petunjuk Teknis penggunaan Bantuan
Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2023;
f. wajib membayar nilai bantuan yang telah ditetapkan apabila PIHAK
KEDUA telah memenuhi semua persyaratan pencairan; dan
g. wajib menaati semua ketentuan yang berlaku dalam Keputusan Direktur
Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2023.
(2) Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA meliputi:
a. berhak menerima bantuan sesuai dengan Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran yang telah ditetapkan;
b. wajib mengelola Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2022
yang diterima dari PIHAK KESATU secara efisien, efektif, dan akuntabel
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
-49-
c. wajib melaksanakan kegiatan Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas Tahun 2023 sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Program
Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2023;
d. wajib melaporkan hasil kegiatan kepada PIHAK KESATU paling lambat 5
(lima) hari setelah pekerjaan selesai dilaksanakan; dan
e. wajib memberikan informasi terkait pelaksanaan kegiatan Bantuan
Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2023 apabila sewaktu-waktu
diminta oleh PIHAK KESATU.
Pasal 3
NILAI BANTUAN
(1) Nilai Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2023
sebesar (17) ____________ (_____________).
(2) Nilai Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2023
sebagaimana tercantum pada ayat (1) sesuai dengan Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA) ________________ (18).
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
(1) Pekerjaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2023
dilaksanakan dalam jangka waktu sesuai program pelatihan yang telah
ditetapkan.
(2) Masa pelaksanaan pekerjaan dihitung sejak tanggal Penandatanganan
Perjanjian Kerja Bersama.
Pasal 5
TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN
(1) Pencairan bantuan dilakukan secara langsung dari rekening kas negara ke
rekening PIHAK KEDUA melalui mekanisme Pembayaran Langsung (LS).
(2) Mekanisme pencairan anggaran bantuan kepada PIHAK KEDUA dilakukan
dengan 2 (dua) tahap.
(3) PIHAK KESATU akan mencairkan bantuan tahap I sebesar 70% dari
keseluruhan anggaran dengan ketentuan sebagai berikut:
a. telah ditandatanganinya Perjanjian Kerja Bersama ini oleh PARA PIHAK;
b. rincian Rencana Penggunaan Dana Bantuan (RPDB) yang ditandatangani
oleh PIHAK KEDUA dan disetujui oleh PIHAK KESATU;
c. surat kesanggupan Penerima Bantuan menggunakan bantuan program
pelatihan BLK Komunitas sesuai rencana yang telah disepakati; dan
-50-
d. surat pernyataan kesanggupan penerima Bantuan Program Pelatihan
BLK Komunitas Tahun Anggaran 202 3 untuk menyetorkan sisa dana
yang tidak digunakan ke Kas Negara melalui ______________ (19).
e. jadwal pelaksanaan pekerjaan.
(4) PIHAK KESATU akan mencairkan bantuan tahap II sebesar 30% dari
keseluruhan anggaran dengan ketentuan sebagai berikut:
a. PIHAK KEDUA telah mempergunakan bantuan sekurang-kurangnya 80%
dari nilai bantuan tahap I;
b. PIHAK KEDUA menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan
bantuan tahap I; dan
c. PIHAK KEDUA menyusun dokumen sebagaimana dokumen yang
diperlukan untuk pencairan tahap I.
Pasal 6
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup melaksanakan Bantuan Program Pelatihan
BLK Komunitas Tahun Anggaran 2023 sesuai Surat Keputusan Kuasa
Pengguna Anggaran ________________ (20);
(2) PIHAK KEDUA melaksanakan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas
Tahun Anggaran 2021 Sesuai Petunjuk Teknis Bantuan Program Pelatihan
BLK Komunitas Tahun Anggaran 2023.
Pasal 7
SISA DANA BANTUAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup menyetorkan sisa dana bantuan ke kas
negara jika sudah tidak digunakan melalui ________________ (21).
(2) Jika disetor tahun berjalan digunakan MAK 526312 (belanja barang untuk
bantuan lainnya yang memiliki karakteristik bantuan pemerintah) dengan
Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB), jika disetor pada tahun 2024
digunakan MAK 423952 (penerimaan kembali belanja barang tahun anggaran
yang lalu) dengan Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN).
Pasal 8
PERSELISIHAN
Dalam hal terjadi perselisihan antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KESATU dapat meminta Inspektorat Jenderal Kementerian
Ketenagakerjaan dan/atau Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
untuk dilakukan penyelesaian perselisihan.
-51-
Pasal 9
SANKSI
(1) Jika terindikasi kesalahan administratif maka akan dilaporkan kepada
Inspektorat Jenderal Kementerian Ketenagakerjaan untuk dilakukan Audit
Dengan Tujuan Tertentu.
(2) Jika pelanggarannya bersifat indikasi tindak pidana dan/atau perdata,
Penerima Bantuan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Jika pelanggarannya bersifat administratif, maka Penerima Bantuan
dikenakan sanksi berupa tidak akan mendapatkan program bantuan sejenis
sampai batas waktu yang tidak ditentukan oleh Direktur Jenderal Pembinaan
Pelatihan Vokasi dan Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan.
(4) PIHAK KEDUA siap mengembalikan dana bantuan jika tidak dapat
mempertanggungjawabkan sesuai dengan Petunjuk Teknis.
Pasal 10
LAPORAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup memberikan laporan penggunaan dana
berdasarkan rencana penggunaan dana yang disetujui kepada PIHAK
KESATU.
(2) PIHAK KEDUA siap dan sanggup membuat laporan pertanggungjawaban
kepada PIHAK KESATU setelah pekerjaan selesai.
Pasal 11
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)
(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau
kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam perjanjian ini,
yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan PARA
PIHAK yang digolongkan sebagai force majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) antara lain:
a. adanya bencana alam seperti gempa bumi, topan, banjir atau hujan terus
menerus, wabah penyakit, adanya perang, peledakan, sabotase, revolusi,
pemberontakan, huru-hara;
b. adanya tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang
secara nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
(3) Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2) perjanjian ini
tidak menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan force
-52-
majeure berakhir dan kondisi fasilitas penunjang kegiatan masih dapat
dipergunakan, PARA PIHAK akan melanjutkan kerja sama sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerja Bersama ini.
(4) Apabila terjadi force majeure maka salah satu pihak yang lebih dahulu
mengetahui wajib memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-
lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadinya force majeure.
Pasal 12
KETENTUAN LAIN-LAIN
(1) Perubahan pada Perjanjian Kerja Bersama ini hanya dapat dibuat setelah
melalui konsultasi dan mendapat persetujuan secara tertulis dari PARA PIHAK
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kerja Bersama
ini sesuai dengan Petunjuk Teknis.
(2) Perjanjian Kerja Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermeterai
cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum tetap.
(3) Perjanjian Kerja Bersama ini berlaku terhitung sejak ditandatangani oleh
PARA PIHAK.
--ttd-- --ttd--
Stempel
Materai 10.000
________________ (23) ________________ (26)
________________ (24) ________________ (27)
MENGETAHUI,
Kuasa Pengguna Anggaran
________________ (28)
--ttd--
Stempel
________________ (29)
________________ (30)
-53-
PETUNJUK PENGISIAN
PERJANJIAN KERJA BERSAMA
NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nama UPT Bidang Lavotas
(2) Diisi dengan nama BLK Komunitas
(3) Diisi dengan nomor surat perjanjian kerja sama UPT Bidang Lavotas
(4) Diisi dengan nomor surat perjanjian kerja sama BLK Komunitas
(5) Diisi dengan nama hari Perjanjian Kerja Bersama
(6) Diisi dengan tanggal Perjanjian Kerja Bersama
(7) Diisi dengan bulan Perjanjian Kerja Bersama
(8) Diisi dengan nama PPK
(9) Diisi dengan nama UPT Bidang Lavotas
(10) Diisi dengan alamat UPT Bidang Lavotas
(11) Diisi dengan nama pimpinan BLK Komunitas
(12) Diisi dengan nama jabatan pimpinan BLK Komunitas
(13) Diisi dengan nama BLK Komunitas
(14) Diisi dengan alamat BLK Komunitas
(15) Diisi dengan nama UPT Bidang Lavotas
(16) Diisi dengan nomor SK KPA tentang penetapan Penerima Bantuan
(17) Diisi dengan nomor SK KPA tentang penetapan Penerima Bantuan
(18) Diisi dengan nama UPT Bidang Lavotas
(19) Diisi dengan nama UPT Bidang Lavotas
(20) Diisi dengan nama UPT Bidang Lavotas
(21) Diisi dengan nama UPT Bidang Lavotas
(22) Diisi dengan nama UPT Bidang Lavotas
(23) Diisi dengan nama pejabat PPK
(24) Diisi Nomor Induk Pegawai pejabat PPK
(25) Diisi dengan nama BLK Komunitas
(26) Diisi dengan nama pimpinan
(27) Diisi dengan nama jabatan pimpinan BLK Komunitas
(28) Diisi dengan nama UPT Bidang Lavotas
(29) Diisi dengan nama pejabat KPA UPT Bidang Lavotas
(30) Diisi Nomor Induk Pegawai pejabat KPA UPT Bidang Lavotas
-54-
Format 5
RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN (RPDB)
b. Materai
h. Dokumentasi
i. Spanduk
j. APD (Protokol Kesehatan)
k. Token Listrik
b. Bahan pelatihan
d. Pakaian kerja
e. Honor Instruktur
f. Sertifikat Pelatihan
g. Konsumsi peserta pelatihan
h. Konsumsi pembukaan dan penutupan
i. Uang saku peserta
JUMLAH Rp.
_________,_____________2023
Pimpinan __________
(nama lembaga)
-55-
Format 6
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
BANTUAN PROGRAM PELATIHAN
_________,_____________2023
Pimpinan __________
(nama lembaga)
--ttd--
(Nama Lengkap dan Jelas)
Format 7
JADWAL PELATIHAN
Nama Pelatihan : Desain Grafis Minggu ke : II
Kejuruan : Teknologi Informasi Tanggal : s.d.
Jumlah Peserta : 16 orang Bulan : Maret
SENIN / 25-03-2023 SELASA / 26-03-2023 RABU / 27-03-2023 KAMIS / 28-03-2023 JUMAT / 29-03-2023
NO WAKTU
MATA PELAJARAN I/P MATA PELAJARAN I/P MATA PELAJARAN I/P MATA PELAJARAN I/P MATA PELAJARAN I/P
_________________________ ______________________
Format 8
................ ( tgl,bln,thn)
Yang menyatakan
(materai Rp10.000,00)
............................................................(13)
............................................................(14)
Meterai Rp.
10.000,00
............................................................(15)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
NO URAIAN ISIAN
(2) Diisi dengan nama pimpinan lembaga Penerima Bantuan program pelatihan
(4) Diisi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima program pelatihan
(5) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Bersama
Diisi dengan nilai bantuan program pelatihan berdasarkan Surat Keputusan atau
(6)
Perjanjian Kerja Bersama
(7) Diisi dengan bulan dan tahun
Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang telah
(8)
diterima pada Tahap II
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total bantuan program pelatihan yang telah
(9)
diterima
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total bantuan program pelatihan yang telah
(10)
dipergunakan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang belum
(11)
dipergunakan
Diisi dengan persentase bantuan program pelatihan yang belum
(12) dipergunakan. (Jumlah pada angka 10 dibagi dengan jumlah pada
angka 9 dikali 100%)
(13) Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB ditandatangani
(14) Diisi dengan nama lembaga Penerima Bantuan program pelatihan
(15) Diisi dengan nama pimpinan lembaga Penerima Bantuan program pelatihan
Format 10
KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )
Nomor : _______________________
_______________________________________________
____________,______________2023
Mengetahui dan mengesahkan, Yang menerima,
PPK BBPVP/BPVP …… Pimpinan ___________
(nama lembaga)
--ttd--
Stempel
Nama PPK
NIP.
Format 11
Contoh Surat Permohonan Pembayaran Tahap II
KOP LEMBAGA
Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
BBPVP/BPVP ….(4)
Di (alamat)
Bersama ini kami sampaikan bahwa ….. (5) mengajukan permohonan pencairan
Bantuan Program Pelatihan ………….. (6) Tahun Anggaran 2023 Tahap II sebesar
30% dari nilai paket pelatihan atau sebesar Rp………. (……… rupiah) (7).
Adapun jumlah dana bantuan tahap I yang telah dipergunakan telah mencapai
….% (8) atau sebesar Rp….. (…… rupiah) (9).
Terlampir dokumen pencairan yang merupakan satu kesatuan dengan surat ini
yang terdiri atas:
1. Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan Program Pelatihan ……… (10)
Tahap I;
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan atau Verifikasi Pemanfaatan Tahap I yang
ditandatangani kedua belah pihak yaitu oleh Tim Monitoring dan Evaluasi yang
ditugasi oleh Pemberi Bantuan dan Penerima Bantuan;
3. Laporan Pertanggungjawaban Paripurna Dana Bantuan Program Pelatihan;
4. Laporan Paripurna penyelenggaraan pelatihan yang telah diverifikasi oleh Tim
Monitoring dan Evaluasi yang ditugasi oleh Pemberi Bantuan dan Penerima
Bantuan;
5. Kuitansi atau bukti pengeluaran uang Tahap I yang sah;
6. Rencana Penggunaan Dana Bantuan (RPDB) yang akan dicairkan Tahap II;
7. Fotokopi Surat Perjanjian Kerja Bersama yang telah ditanda tangani oleh
Penerima Bantuan dan PPK;
8. Kuitansi bukti penerimaan uang Tahap II yang telah ditandatangani oleh
penerima bantuan dan disahkan oleh PPK;
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan Bantuan Program
Pelatihan;
10. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang ditandatangani oleh
pimpinan lembaga Penerima Bantuan;
11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) yang ditandatangani oleh
pimpinan lembaga penerima bantuan;
12. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan;
13. Fotokopi Nomor pokok wajib pajak (NPWP) a.n. Lembaga Penerima Bantuan;
14. Fotokopi Rekening koran a.n. lembaga yang sama dengan nama lembaga di
NPWP; dan
15. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi tim PIC …….. (11) atas nama ……… (12),
nomor handphone …………. (13), dan alamat e-mail ………… (14)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima
kasih.
................ (15)
Yang menyatakan
Pimpinan/Ketua/Kepala
…………….. (16)
…………………… (17)
PETUNJUK PENGISIAN
Surat Permohonan Pembayaran Tahap II
NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nomor Surat Permohonan
(2) Diisi dengan jumlah Lampiran
(3) Diisi dengan jenis Bantuan Program Pelatihan
(4) Diisi dengan nama lembaga Pemberi Bantuan
(5) Diisi dengan nama lembaga Penerima Bantuan
(6) Diisi dengan jenis Bantuan Program Pelatihan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang
(7)
diterima pada pencairan Tahap II
(8) Diisi dengan persentase penggunaan dana bantuan Tahap I
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang
(9)
diterima pada pencairan Tahap I
(10) Diisi dengan jenis Bantuan Program Pelatihan
(11) Diisi dengan nama lembaga Penerima Bantuan
(12) Diisi dengan nama PIC lembaga Pemberi Bantuan
(13) Diisi dengan nomor handphone PIC lembaga Penerima Bantuan
(14) Diisi dengan alamat e-mail PIC lembaga Penerima Bantuan
(15) Diisi dengan tanggal pembuatan Surat Permohonan
(16) Diisi dengan nama lembaga Penerima Bantuan
Diisi dengan nama Pimpinan/Ketua/Kepala lembaga Penerima
(17)
Bantuan
Format 12
KOP LEMBAGA
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
DANA BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS TAHAP I
berdasarkan Surat Keputusan Nomor __________ (4) dan Perjanjian Kerja Bersama
Nomor __________ (5) mendapatkan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas
maksimal sebesar Rp. 50.000.000,00 (6).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 35.000.000,00 (______)(7)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 35.000.000,00 (______) (8)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (______) (9)
2. Telah menyelesaikan pekerjaan (70%) Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas berdasarkan Perjanjian Kerja Bersama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas sebesar Rp. ______ (______) (10) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. ______
(______) (11) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Program Pelatihan
BLK Komunitas mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Penggunaan Bantuan Program Pelatihan
BLK Komunitas Tahap I ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab.
............................................................ (12)
............................................................ (13)
Meterai Rp.
10.000,00
............................................................ (14)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN PROGRAM PELATIHAN
TAHAP I
NO URAIAN ISIAN
(2) Diisi dengan nama pimpinan lembaga Penerima Bantuan program pelatihan
(4) Diisi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima program pelatihan
(5) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Bersama
Diisi dengan nilai bantuan program pelatihan berdasarkan Surat Keputusan atau
(6)
Perjanjian Kerja Bersama
Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang telah
(7)
diterima
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total bantuan program pelatihan yang telah
(8)
dipergunakan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang belum
(9)
dipergunakan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang telah
(10)
dipergunakan
Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang telah
(11)
disetor ke Kas Negara, jumlah sama seperti angka 9)
(12) Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB ditandatangani
(13) Diisi dengan nama lembaga Penerima Bantuan program pelatihan
(14) Diisi dengan nama pimpinan lembaga Penerima Bantuan program pelatihan
Format 13
KOP LEMBAGA
Pada hari ini_____ (2) tanggal______(3) bulan______ (4) tahun 2023, kami Tim Monitoring dan Evaluasi Dana Bantuan Program Pelatihan
__________________(5) pada __________________(6) yang dibentuk berdasarkan SK Kepala __________________(7) Nomor __________________(8)
telah melakukan verifikasi terhadap pemanfaatan dana Bantuan Program Pelatihan pada pencairan Tahap I di __________________(9).
Berdasarkan bukti-bukti pegeluaran dana yang diberikan, kami memberikan penilaian sebagai berikut:
No Uraian Dana yang diterima (10) Dana yang dipergunakan (11) Sisa dana (12) Hasil Verifikasi (13)
Nilai (Rp) Jumlah Nilai (Rp) Jumlah Nilai (Rp) Jumlah
1 Belanja Bantuan
Program Pelatihan
Pencairan Tahap I
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan/Ketua/Kepala Tim Monitoring dan Evaluasi
__________________ (14) _________________ (16)
NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Hasil Verifikasi
(2) Diisi dengan hari pembuatan Berita Acara Hasil Verifikasi
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan Berita Acara Hasil Verifikasi
(4) Diisi dengan bulan pembuatan Berita Acara Hasil Verifikasi
(5) Diisi dengan jenis Bantuan Program Pelatihan
(6) Diisi dengan nama lamebaga Pemberi Bantuan
KOP LEMBAGA
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
DANA BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS PARIPURNA
berdasarkan Surat Keputusan Nomor __________ (4) dan Perjanjian Kerja Bersama
Nomor __________ (5) mendapatkan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas
maksimal sebesar Rp50.000.000,00 (6).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
3. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
d. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp35.000.000,00 (______)(7)
e. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp50.000.000,00 (______)(8)
f. Jumlah total sisa dana yang ditagihkan : Rp15.000.000,00(______) (9)
4. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Program Pelatihan
BLK Komunitas berdasarkan Perjanjian Kerja Bersama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
4. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas sebesar Rp ______ (______) (10) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
5. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp ______ (______)
(11) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
6. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Program Pelatihan
BLK Komunitas mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Paripurna Penggunaan Bantuan Program
Pelatihan BLK Komunitas ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggung jawab.
............................................................ (12)
............................................................ (13)
Meterai Rp.
10.000,00
............................................................ (14)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN PROGRAM PELATIHAN
PARIPURNA
NO URAIAN ISIAN
(2) Diisi dengan nama pimpinan lembaga Penerima Bantuan program pelatihan
(4) Diisi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima program pelatihan
(5) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Bersama
Diisi dengan nilai bantuan program pelatihan berdasarkan Surat Keputusan atau
(6)
Perjanjian Kerja Bersama
Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang telah
(7)
diterima sesuai dengan tahapan pengajuan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total bantuan program pelatihan yang telah
(8)
dipergunakan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang belum
(9)
dipergunakan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang telah
(10)
dipergunakan
Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan program pelatihan yang telah
(11)
disetor ke Kas Negara, jumlah sama seperti angka 9)
(12) Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB ditandatangani
(13) Diisi dengan nama lembaga Penerima Bantuan program pelatihan
(14) Diisi dengan nama pimpinan lembaga Penerima Bantuan program pelatihan
Format 15
KOP LEMBAGA
Pada hari ini______ (2) tanggal______ (3) bulan______ (4) tahun 2023, yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : __________________(5)
Jabatan : __________________ (6)
Alamat : __________________ (7)
menyatakan sebagai berikut:
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ____________(8) dan Perjanjian Kerja
Bersama Nomor ____________(9) mendapatkan bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas berupa uang dengan nilai bantuan sebesar
Rp____________(____________)(10).
1. Sampai dengan tanggal ____________(11), kemajuan penyelesaian pekerjaan
pelatihan berbasis kompetensi sebesar ____________%(12).
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah
dibuat mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia untuk dituntut
penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................................................ (13)
............................................................ (14)
Ttd.
............................................................ (15)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
Pada hari ini______ (2) tanggal______ (3) bulan______ (4) tahun 2023, yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : __________________(5)
Jabatan : __________________ (6)
Alamat : __________________ (7)
menyatakan sebagai berikut:
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ____________(8) dan Perjanjian Kerja
Bersama Nomor ____________(9) mendapatkan bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas berupa uang dengan nilai bantuan sebesar
Rp____________(____________)(10).
1. Sampai dengan tanggal ____________(11), kemajuan penyelesaian pekerjaan
pelatihan berbasis kompetensi sebesar ____________%(12).
3. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah
dibuat mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia untuk dituntut
penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................................................ (13)
............................................................ (14)
Ttd.
............................................................ (15)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
KOP LEMBAGA
Pada hari ini_____ (2) tanggal______(3) bulan______ (4) tahun 2023, yang
tertandatangan di bawah ini:
1. Nama : __________________(5)
Jabatan : __________________ (6)
Alamat : __________________ (7)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : __________________(8)
NIP : __________________(9)
Jabatan : __________________ (10)
Alamat : __________________ (11)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
NO URAIAN ISIAN
(12) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan
(15) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah dipergunakan
(16) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah
(17)
dipergunakan
(18) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah
(19)
dipergunakan
Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak
(20)
dipergunakan (jumlah sama seperti angka 16)
KOP LEMBAGA
PENERIMA BANTUAN
KEPUTUSAN
NOMOR ...............................
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELATIHAN BANTUAN PROGRAM PELATIHAN
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS TAHUN ANGGARAN 2023
KEJURUAN..............
PIMPINAN ………………......................................,
MEMUTUSKAN:
Kepala
BLK Komunitas…………..
______________________________
Lampiran …
Keputusan Kepala BLK Komunitas ………….
Nomor.......................
Tanggal.....................
JABATAN BESARNYA
NO. NAMA INSTANSI
DALAM TIM HONORARIUM
BLK
1. Hartanto, SH Pelaksana Rp. 400.000
Komunitas………..
BLK
2. Lintang Wibisono Pelaksana Rp. 400.000
Komunitas……….
BLK
3. Sulaiman Rekrutmen Rp. 150.000
Komunitas……….
BLK
4. Siti Badriyah Rekrutmen Rp. 150.000
Komunitas……….
BLK
5. Brahmana, Amd Instruktur Rp. 35.000/JP
Komunitas……….
BLK
6. Normalasari, ST Instruktur Rp. 35.000/JP
Komunitas……….
…………………………..
83
Lampiran ….
Keputusan Kepala BLK Komunitas ………….
Nomor.....................................
Tanggal.....................................
…………………………..
85
Format 18
Depan
Logo
Nama : ………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………
Nomor Induk : ………………....
Kejuruan : ……………………..
……………,………………………..
Foto 3 x 4 ……………………………………
Kepala
______________________
UNIT-UNIT KOMPETENSI
Kejuruan : ………………
NO UNIT KOMPETENSI
1.
2.
3.
4.
5.
……………,………………………..
Lembaga Pelatihan Kerja
………………………………………
Kepala
______________________
Belakang
86
Format 19
Program Pelatihan :
Tanggal Pelaksanaan : …………………s/d…………….2023
Jumlah Jam Pelatihan : ............. JP
Jumlah Peserta : 16 orang
KE
TANDA TANGAN PESERTA KEHADIRAN
NAMA T
NO
PESERTA SELAS KAMI
SENIN RABU JUMAT S I A
A S
Ahmad
1
Faqih
2 Reynaldi
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Keterangan:
………………, …………. 2023
S : Sakit Instruktur
I : Ijin
A : Alpa ___________________________
87
Format 20
Program Pelatihan :
Tanggal Pelaksanaan : …………………s/d…………….2023
Jumlah Jam Pelatihan : ..............JP
Jumlah Peserta Pelatihan : 16 orang
……………,……………. 2023
Kepala
BLK Komunitas
………………………………
88
Format 21
Kejuruan :
Program Pelatihan :
Tanggal Pelaksanaan : …………………s/d…………….2023
1 Febricel Ebestian 1
2 Reynaldi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
……………………… ………………………..
89
Format 22
Kejuruan :
Program Pelatihan :
Tanggal Pelaksanaan : …………………s/d…………….2023
Sertifikat yang diterima : 1 (satu) lembar
1 Febricel Ebestian 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
14 13
13 14
15 15
16 16
……………………… ………………………..
90
Format 23
Program Pelatihan :
Tanggal Pelaksanaan : …………………s/d…………….2023
Jumlah Peserta : ………… orang
………… 2023
Kepala BLK Komunitas
………………………….
91
Format 24
Dalam rangka meningkatkan mutu penyelenggaraan pelatihan di masa mendatang, serta pengukuran
kepuasan pelanggan maka kami mohon kesediaan Anda untuk mengisi kuesioner ini dengan memberikan tanda
(X) pada kotak yang sesuai. Penilaian Anda dijamin kerahasiaannya. Terima Kasih.
Keterangan :
5 : Baik Sekali
4 : Baik
3 : Cukup/ Sedang
2 : Kurang Baik
1 : Tidak Baik
Dari mana Anda memperoleh informasi tentang pelatihan ini? (Jawaban boleh lebih dari satu)
Media Cetak ( Koran, Pamflet, Brosur, Poster)
Media Elektronik ( TV, Radio, SMS)
Lainnya, sebutkan……………………….
92
3) II. Tenaga Nama Tenaga Pelatih/Instruktur
Pelatih/Instru 1. . . . . . . . 2. . . . . . . . 3. . . . . . . . 4. . . . . . . . 5. . . . . . . .
ktur ☺☹ ☺☹ ☺☹ ☺☹ ☺☹
1 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
menguasai
materi
pelatihan teori
2 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
menguasai
materi
pelatihan
praktik
3 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
selalu
mendemonstras
ikan dan
menjelaskan
jobsheet sesuai
dengan
prosedur kerja
4 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
selalu
menjelaskan,
memberikan
contoh, dan
mengingatkan
peserta
pelatihan
tentang
pentingnya K3
(Kesehatan dan
Keselamatan
Kerja) di
lingkungan
kerja
1 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
menjelaskan
tujuan
pelatihan dan
gambaran
pelatihan
secara umum di
awal pelatihan
2 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
menyajikan
pelajaran
dengan jelas
dan bahasanya
mudah di
mengerti
3 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
selalu
mendampingi
93
peserta
pelatihan
selama proses
pelatihan
4 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
memberikan
materi sesuai
dengan tujuan
pembelajaran
secara
sistematis /
berurutan
5 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
memberikan
kesempatan
pada peserta
pelatihan untuk
bertanya atau
menyampaikan
pendapat
6 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
mendorong
partisipasi
peserta
pelatihan dalam
diskusi,
demonstrasi,
peragaan dan
percobaan
7 Tenaga pelatih 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
memperhatikan
kebersihan
lingkungan dan
keamanan
peralatan /
bahan praktik
*) Bagi tenaga pelatih/Instruktur yang hanya mengajar teori saja, peserta jangan mengisi poin
2a, 3a, 4a dan 7b
1 Tenaga 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
pelatih
menciptakan
suasana
belajar yang
kondusif
(aman dan
nyaman)
2 Tenaga 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
pelatih
mendengarka
n dan
memperhatik
an keluhan,
usul dan
94
saran dari
peserta
pelatihan
3 Tenaga 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
pelatih
memperlakuk
an peserta
pelatihan
secara adil,
tidak
memihak
atau
membeda-
bedakan
1 Tenaga 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
pelatih hadir
tepat waktu
sesuai jadwal
2 Tenaga 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
pelatih
memakai
pakaian kerja
pada saat
mengajar
praktik
3 Tenaga 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
pelatih
memberikan
keteladanan
baik di dalam
maupun di
luar kelas/
bengkel
4 Tenaga 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
pelatih tidak
merokok
pada saat di
ruang kelas/
bengkel
maupun
gedung
kantor
Komentar/saran tentang Tenaga Pelatih:
95
2 Peralatan dan mesin di bengkel dalam kondisi baik dan siap pakai 5 4 3 2 1
3 Bengkel dilengkapi instruksi & prosedur cara penggunaan alat/mesin 5 4 3 2 1
4 Kelengkapan P3K di bengkel tersedia 5 4 3 2 1
5 Kelengkapan alat pelindung diri tersedia 5 4 3 2 1
6 Kelengkapan alat kebersihan tersedia dan kondisi baik 5 4 3 2 1
B Ruang Teori
1 Kondisi ruang teori dalam keadaan baik, nyaman dan bersih 5 4 3 2 1
2 Diruang teori tersedia alat / media pelatihan dalam kondisi baik 5 4 3 2 1
3 Meja dan kursi bagi instruktur dan peserta tersedia dalam kondisi baik dan cukup 5 4 3 2 1
4 Kelengkapan alat kebersihan tersedia dan kondisi baik 5 4 3 2 1
C Listrik
1 Sumber listrik untuk peralatan pelatihan dalam keadaan cukup 5 4 3 2 1
Penerangan lampu pada ruangan pelatihan dan bengkel dalam kondisi cukup dan
2 5 4 3 2 1
baik
D Kamar Mandi dan Toilet
1 Air bersih cukup tersedia 5 4 3 2 1
2 Kamar mandi / toilet dalam kondisi bersih, wangi dan tidak licin 5 4 3 2 1
3 Kran yang terpasang kondisinya baik 5 4 3 2 1
4 Perlengkapan kamar mandi dan toilet tersedia 5 4 3 2 1
E Sarana penunjang
1 Sarana ibadah bersih dan dilengkapi dengan perlengkapan ibadah 5 4 3 2 1
2 Sarana olah raga yang memadai 5 4 3 2 1
3 Layanan kesehatan yang memadai 5 4 3 2 1
4 Perpustakaan berisi buku-buku penunjang pelatihan
Komentar/saran tentang Sarana Prasarana:
96
Format 25
KERANGKA LAPORAN PARIPURNA
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Dasar Pelaksanaan
C. Maksud dan Tujuan
D. Sasaran
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Peserta Pelatihan
B. Waktu Pelaksanaan
C. Tempat Pelaksanaan
D. Program Pelatihan dan Kurikulum
E. Instruktur/Narasumber
BAB III PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT
A. Permasalahan
B. Analisis Masalah dan Tindak Lanjut
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
LAMPIRAN :
1. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Bantuan Program Pelatihan
2. Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan Program Pelatihan
3. Surat Pemberitahuan Penerimaan Bantuan
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan
5. Surat Perjanjian Kerja Bersama (PKB)
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
7. Surat Keputusan Penyelenggaraan Pelatihan (asli)
8. Daftar rekrutmen calon peserta pelatihan (asli)
9. Program Pelatihan
10. Jadwal Pelaksanaan Pelatihan
11. Biodata peserta
12. Biodata Instruktur/tenaga pengajar (berikut seluruh sertifikat kompetensi
teknis dan metodologi yang dimiliki instruktur)
13. Biodata Penyelenggara
97
14. Daftar hadir peserta (asli)
15. Daftar Hadir Instruktur (asli)
16. Daftar Penggunaan Bahan Pelatihan
17. Daftar Nilai Peserta
18. Fotokopi Sertifikat pelatihan peserta
19. Rencana Penempatan lulusan peserta
20. Dokumentasi foto pada saat pembukaan, pelaksanaan dan penutupan
pelatihan.
21. Rencana Anggaran Biaya (RAB) (asli)
22. Rincian laporan keuangan dengan melampirkan kuitansi, bon dan lainnya asli
(penggunaan meterai sesuai dengan ketentuan)
23. Surat Setor Pajak (SSP) (asli)
98
Format 26
KOP LEMBAGA
KEPUTUSAN
NOMOR ……………………
TENTANG
99
2. Keputusan Kepala Balai Latihan Kerja Komunitas Nomor :
…………………………. tanggal …………….. 2023 tentang
Penyelenggaraan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas
Kejuruan: ……………………………… Angkatan I;
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di …………………
pada tanggal ……………. 202
KEPALA
BLK Komunitas…………….
………………………………
NIP. 19610605 198803 1 001
100
Format 27
Kepala Instruktur
T = Teori BLK Komunitas ________
P = Praktik
101
_________________________ ______________________
Format 28
DAFTAR NILAI AKHIR
Kejuruan :
Program Pelatihan :
NILAI
TOTA
N TEORI PRAKTEK
NAMA L PREDIKAT RANGK. KET.
O T T T T T T T P P P P P P P 70
30% NILAI
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 %
19.9 Memuaska
1 Febricel Ebestian 75 70 78 65 80 87 77 76 87 90 59 78.98 7 Lulus
5 n
22.8 Memuaska
2 76 73 65 87 80 87 95 90 87 80 60 82.77 4 Lulus
0 n
24.1 Memuaska
3 80 86 86 94 94 61 80 85 85 60 53.7 77.80 9 Lulus
3 n
24.9 Memuaska
4 90 54 54 88 84 94 69 86 86 50 51.8 76.70 14 Lulus
0 n
22.8 Memuaska
5 77 62 67 87 54 53 80 94 53 90 55.3 78.14 8 Lulus
4 n
20.5 Memuaska
6 64 91 73 64 95 93 70 64 92 85 56.2 76.80 12 Lulus
7 n
23.5 Memuaska
7 94 61 64 82 84 64 87 95 80 53 53.2 76.77 13 Lulus
7 n
22.9 Memuaska
8 85 76 95 81 95 84 60 86 61 95 56.5 79.44 6 Lulus
7 n
24.6 Memuaska
9 63 84 85 56 86 76 95 76 81 93 58.3 83.02 3 Lulus
9 n
102
23.3 Memuaska
10 56 88 64 89 87 94 96 84 94 83 60.9 84.26 1 Lulus
6 n
24.6 Memuaska
11 78 86 83 94 79 80 68 80 74 65 51.1 75.70 15 Lulus
0 n
24.3 Memuaska
12 87 67 73 86 67 90 66 83 72 70 52.5 76.84 11 Lulus
4 n
22.9 Memuaska
13 65 79 69 88 85 60 98 96 80 85 60.9 83.87 2 Lulus
7 n
23.3
14 94 76 79 80 63 54 94 85 69 56 49 72.31 Cukup 16 Tidak Lulus
1
23.1 Memuaska
15 85 94 64 60 90 80 63 86 58 88 54.1 77.28 10 Lulus
4 n
22.9 Memuaska
16 65 91 89 90 89 60 88 91 76 76 56.7 79.67 5 Lulus
7 n
103
Format 29
Kejuruan :
Program Pelatihan :
Tanggal Pelaksanaan : …………………s/d…………….2023
Sertifikat yang diterima : 1 (satu) lembar
1 Febricel Ebestian 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
14 13
13 14
15 15
16 16
……………………… ………………………..
104
Format 30
CONTOH RENCANA PELAKSANAAN PELATIHAN
KEGIATAN
I PERSIAPAN
Persiapan
1 pelaksanaan
Pembentukan tim
2 pelaksanaan
Persiapan materi dan
3 administrasi
PELAKSANAAN
II PELATIHAN
1 Pembukaan pelatihan
2 Pelatihan
3 Penutupan Pelatihan
PEMBUATAN
III LAPORAN
Penyelesaian
1 Administrasi
2 Pengumpulan data
Finalisasi pembuatan
3 laporan
Jakarta, 2023
Kepala BLK Komunitas
Tanda tangan & stempel
(-----------------------------------)
105
Format 31
DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN (16 ORANG) KEJURUAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
JUNIOR WEB DEVELOPER (80 JP)
No Nama Barang Spesifikasi (Merk, Type, Banyaknya Harga Satuan Harga Total
. Ukuran) Jumla Satua (Rp) (Rp)
h n
1 2 3 4 5 7 8
1 USB SANDISK Ultra USB 16 buah Rp 288.000 Rp 4.608.000
Type-C Flash Drive 64
GB
4 Software Mock Up Balsamiq Mockups 16 buah Rp 65.000 Rp 1.040.000
5 Kertas Kertas HVS A4 80 gram 7 rim Rp 55.000 Rp 385.000
PAPERONE
7 DVD VERBATIM DVD-R 16X 2 pak Rp 95.000 Rp 190.000
4.7GB Slim Case Single
Pack 10 pcs
8 Spidol Whiteboard SNOWMAN Spidol Papan 1 pak Rp 150.000 Rp 150.000
Hitam Tulis Snowman BG12 -
Hitam 12 pcs
9 Spidol Whiteboard SNOWMAN Spidol Papan 1 pak Rp 150.000 Rp 150.000
Biru Tulis Snowman BG12 -
Biru 12 pcs
10 Spidol Whiteboard SNOWMAN Spidol Papan 1 pak Rp 150.000 Rp 150.000
Merah Tulis Snowman BG12 -
Merah 12 pcs
11 Spidol Whiteboard SNOWMAN Spidol Papan 1 pak Rp 150.000 Rp 150.000
Hijau Tulis Snowman BG12 -
Hijau 12 pcs
12 Penghapus ARTLINE Whiteboard 2 buah Rp 23.000 Rp 46.000
Whiteboard Eraser Magnetic ERT-
MM
13 Ballpoint Pulpen Standar PS 12 2 pak Rp 37.000 Rp 74.000
pcs
14 Pensil PENSIL 2B FABER 2 pak Rp 59.000 Rp 118.000
CASTLE 12 pcs
15 Tipex Pentel Tipe-ex Cair 12 2 pak Rp 37.000 Rp 74.000
pcs
16 Penghapus PENGHAPUS PENSIL 1 pak Rp 94.000 Rp 94.000
STEADLER 40 pcs
17 Toner Printer HP Laserjet 85A (CE 2 buah Rp Rp 2.316.000
285A) 1.158.000
JUMLAH 9.545.000,00
106
Format 32
Mengetahui,
Pimpinan BLKK
(………………………………)
107
Format 33
KOP BLK KOMUNITAS
Dengan ini Kepala BLK Komunitas ……………… menugaskan nama-nama yang tersebut di
bawah ini untuk mengajar Program Pelatihan ……………………… Angkatan ...... mulai tanggal
……………... s/d ……………... 2023
INTI PENDAMPING
1 2 3 4 5 6 7
dst.
P: Pengetahuan
K: Keterampilan
…………………………………
…………………………………
108