LOGO PONDOK PESANTREN

LAPORAN PARIPURNA PENYELESAIAN

PEKERJAAN BANTUAN
PEMBANGUNAN GEDUNG BLK
KOMUNITAS
KEJURUAN ………….
DI PONDOK PESANTREN …….
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PARIPURNA (LPJ)
KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )

Cover
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sumber Dana
D. Waktu dan Tempat

BAB II PELAKSANAAN
A.Persiapan Pelaksanaan
B. Pelaksanaan

BAB III PENUTUP

A. Hambatan Pelaksanaan
B. Saran dan Rekomendasi

LAMPIRAN :
1. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) yang telah ditandatangani oleh
3 (tiga) orang saksi;
2. BAST Pertanggungjawaban Bantuan Pembangunan Gedung Workshop BLK
Komunitas yang telah ditandatangani oleh penanggung jawab Penerima
Bantuan;
3. Dokumentasi perkembangan pekerjaan yang telah diselesaikan;
4. Daftar rincian realisasi penggunaan anggaran;
5. Kuitansi pengeluaran bermaterai;
6. Daftar pembayaran upah tukang dan bahan,meliputi namun tidak terbatas
pada:
a. Pembelian material;
b. Bukti penyetoran pajak (bila ada);
c. Surat pernyataan sisa dana pembangunan;
d. Surat pernyataan penyimpanan bukti-bukti pengeluaran;
e. Serta bukti-bukti lainnya.
7. Bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa bantuan
 BAB 1
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Pondok Pesantren ___________ merupakan salah satu penerima bantuan

pembangunan gedung dan peralatan BLK Komunitas pada tahun 2021 oleh

Kementerian Ketenagakerjaan sebagai bentuk perhatian dan kepedulian pemerintah

terhadap integrasi dunia pesantren dan pelatihan kerja yang berkesinambungan.

Sebagai bentuk kehadiran negara dalam menyatukan dunia pendidikan Islam dan

perkembangan dunia modern yang menuntut perubahan yang berlangsung secara

terus menerus.

Atas hal tersebut maka di tahun 2022 ini Pondok Pesantren ________ telah

menyelesaikan pembangunan gedung tersebut dengan baik dan bertanggung jawab

sesuai dengan aturan keuangan negara. Pembangunan ini juga melibatkan

masyarakat sekitar pondok dan tidak melakukan kontrak pelaksanaan pekerjaan

dengan pihak ketiga sebagai bentuk kerjasama masyarakat desa sekitar pondok.

2. Tujuan

Memberikan sarana dan prasarana bagi masyarakat sekitar Pondok Pesantren

maupun Lulusan Siswa Pondok Pesantren yang kurang mampu dan memperluas

pendidikan dengan mewujudkan siswa Pondok Pesantren yang mempunyai

ketrampilan di dunia kerja khususnya di bidang ketrampilan kejuruan __________

3. Sumber dana

Sumber dana pembangunan gedung adalah DIPA Direktorat Bina Kelembagaan

Pelatihan Vokasi Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2021.

4. Waktu dan tempat

Pekerjaan pembangunan gedung workshop BLK Komunitas Pondok

Pesantren________di laksanakan selama 120 hari kalender dan bertempat di

_________ Kecamatan _______ Kabupaten __________

 BAB II
PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

1. Persiapan Pelaksanaan

a. Persiapan pelaksanaan pekerjaan didahului dengan musyawarah dengan

aparat pemerintah Desa ........ dan para tokoh-tokoh masyarakat.

b. Unit Pengelola kegiatan melakukan rapat kecil disertai dengan pembahasan

pembangunan gedung sesuai dengan petunjuk teknis pembangunan BLK

Komunitas dan kesesuaian dengan rencana Anggaran Biaya yang telah di

ajukan kepada Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Vokasi Kementerian

Ketenagakerjaan RI.

c. Unit Pengelola Kegiatan kemudian melakukan seleksi masyarakat yang

mempunyai keahlian tukang maupun pekerjaan yang tidak memerlukan

keahlian pembangunan, kemudian di lakukan pembagian pekerjaan yang

dilakukan. Pembagian pekerjaan tersebut di bagi dengan sistem sebagai

berikut:

I. Masyarakat desa yang mempunyai keahlian dalam bangunan.

II. Masyarakat desa yang tidak mempunyai keahlian bangunan namun

mampu bekerja didalam pembangunan

III. Pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan masyrakat desa karena

membutuhkan keahlian khusus (Pekerjaan Atap).

2. Pelaksanaan

1. Pekerjaan Awal

Pekerjaan dilaksanakan melalui pembersihan lahan dan pengukuran lahan,

pemasangan papan kegiatan pembangunan, pendaftaran penyambungan

daya listrik ke PLN dan SLO , pendaftaran IMB dan persiapan air kerja,

Pekerjaan Bowplank Penyiapan dokumentasi dilakukan oleh unit pengelola

 keuangan sebagai bentuk mekanisme saling uji dengan unit pengelola

kegiatan.

2. Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan pekerjaan pembangunan di laksanakan dengan waktu 120

hari kalender dengan kurva S sebagai berikut:

3. Material,Upah dan Lain lain

Biaya Material : Rp ………………

Biaya Upah : Rp ………………

Total : Rp ………………

4. Pelaksanaan pembangunan kami lakukan evaluasi setiap hari dengan

opname pekerjaan dilakukan perminggu pelaksanaan pekerjaan. Setiap

hari kelipatan ketujuh maka Unit Pengelola Kegiatan akan melakukan

pengujian terhadap kesesuaian dengan petunjuk teknis pelaksanaan

pembangunan dan jika di temukan kesalahan maka bangunan segera

dilakukan pembongkaran. (dokumentasi terlampir).

5. Unit Pengelola Kegiatan didalam melakukan mekanisme belanja

mempunyai prosedur sebagai berikut:

a. Pimpinan pondok berdasarkan usulan unit pengelola kegiatan dan

keuangan membuat Surat Keputusan Penetapan berdasarkan proposal

yang telah diajukan

b. Ketua Unit Pengelola Kegiatan menerima SK dari pimpinan pondok dan

melakukan pekerjaan sesuai dengan tugas-tugas yang diberikan.

c. Unit pengelola kegiatan melakukan belanja dengan memberitahukan

kepada unit pengelola keuangan dan setiap pembayaran harus

dilakukan verfikasi oleh unit pengelola keuangan.

d. Setelah Unit pengelola keuangan menerima permintaan pembayaran

dari Unit pengelola kegiatan maka pembayaran dilakukan secara kas

kepada pihak ketiga (dalam hal ini toko material dan upah masyarakat

yang melaksanakan pekerjaan pembangunan).

e. Unit Pengelola Keuangan Penerima bantuan menyusun berkas

pencairan dana dan menyampaikan kepada pimpinan pondok untuk

dilakukan pengujian akhir atas pembelian bahan maupun pembayaran

upah pekerja. Pimpinan Pondok menyimpan seluruh bukti pembayaran.

 BAB III
PENUTUP

1. Hambatan Pelaksanaan

Pekerjaan ini mempunyai hambatan sebagai berikut:

a. ___________________________________________________________

b. Pekerjaan yang dilakukan dari (tanggal/bulan/tahun) sampai

(tanggal/bulan/tahun)

terkendala______________________________________

c. ___________________________________________________________

d. ___________________________________________________________

e. ___________________________________________________________

2. Saran dan rekomendasi

Saran

a. ___________________________________________________________

b. ___________________________________________________________

c. ___________________________________________________________

d. ___________________________________________________________

e. ___________________________________________________________

Rekomendasi

a. ___________________________________________________________

b. ___________________________________________________________

c. ___________________________________________________________

d. ___________________________________________________________

e. ___________________________________________________________
 KOP SURAT

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR_________________

Pada hari ini_________tanggal ______________ bulan __________tahun dua ribu

dua puluh dua , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________________________
Jabatan : Pimpinan/Ketua lembaga_________________
Alamat : _____________________________________

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Penetapan Lembaga Penerima Bantuan Nomor_______

dan Perjanjian Kerja Sama nomor ______ (Diisi nomor PKS dari Kemnaker yang
sudah diberikan) dan nomor ______ (Diisi nomor PKS dari Lembaga yang sudah
diberikan) mendapatkan bantuan pembangunan gedung Kejuruan ___________
dengan nilai bantuan sebesar _____________ (______) .

1. Sampai dengan tanggal __________, kemajuan penyelesaian Pekerjaan Bantuan

Pembangunan Gedung Kejuruan ____________ sebesar 100 %.

2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________, _____2022
Pimpinan/Ketua_______(nama lembaga)

--ttd—
Stempel
Materai Rp.10.000,-

(nama Pimpinan/Ketua lembaga)

 KOP SURAT

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Nomor : BA. ____________________________

Pada hari ini _______ tanggal _________ bulan ___________ tahun dua ribu dua
puluh dua telah dilaksanakan pemeriksaan pekerjaan bantuan pembangunan gedung
bagi ____.(nama lembaga penerima bantuan) kejuruan ________________

Berdasarkan pemeriksaan secara seksama pekerjaan tersebut dinyatakan berjalan

dengan baik dan telah mencapai kemajuan pembangunan sebesar ___ %. Adapun
pekerjaan yang telah dilaksanakan meliputi:
NO BOBOT BESARNYA PROSENTASE
URAIAN PEKERJAAN
. % ANGGARAN KEMAJUAN
         
A PEKERJAAN PERSIAPAN      
PEKERJAAN PONDASI &
B      
TANAH
C PEKERJAAN STRUKTUR      
C.1 STRUKTUR BETON      
C.2 STRUKTUR BAJA RINGAN      
PEKERJAAN ATAP &
D      
PLAFOND
E PEKERJAAN PASANGAN      
PEKERJAAN KUSEN PINTU
F      
& JENDELA
PEKERJAAN
G      
PENGECATAN
PEKERJAAN PLUMBING &
H      
SANITAIR
I PEKERJAAN LISTRIK      
     
TOTAL

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat

dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Saksi,
Mengetahui, Unit Pengelola Kegiatan
Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga) 1 Ketua --ttd--
---ttd--- ---------
Stempel
Materai Rp.10.000,- 2 Sekertaris --------- --ttd--
(Nama Lengkap dan Jelas)
3 Anggota --------- --ttd--
 KOP SURAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN

PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP BLK KOMUNITAS
NOMOR :

Pada hari ini________ tanggal ______bulan ____Tahun dua ribu dua puluh dua
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)
Alamat
:

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Harry Purnama, S.H., M.Si.
Jabatan : PPK Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Vokasi
Alamat : Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Vokasi, Direktorat
Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ini menyatakan
sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan

berupa Workshop BLK Komunitas Kejuruan_____ sesuai dengan
Surat Keputusan Nomor dan Perjanjian Kerja Sama nomor
(Diisi nomor PKS dari Kemnaker yang sudah diberikan) dan nomor ______
(Diisi nomor PKS dari Lembaga yang sudah diberikan)
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima :_____________________
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :_____________________
c. Jumlah total sisa dana :_______________________

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan

Pembangunan Gedung Workshop Kejuruan sebesar (
)
 1 Ketua --ttd--
---------

telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan

2 Sekertarispemeriksaan
keperluan --------- aparat--ttd--
pengawas fungsional.
4. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU
3 menerima
Anggota dari PIHAK
---------KEDUA--ttd--
berupa Pembangunan Gedung Workshop BLK
Komunitas Kejuruan_________ dengan nilai )
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
melalui sebesar________sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

Unit Pengelola Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Bina Kelembagaan
Pelatihan Vokasi

--ttd--
Stempel

Harry Purnama, S.H., M.Si.

NIP. 19790516 200604 1 003

MENGETAHUI

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)

---ttd---
Materai Rp.10.000,-
(Nama Lengkap dan Jelas)
*) angka 5 dicoret/tidak perlu dimasukan klausulnya apabila tidak terdapat sisa dana.
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
PERHITUNGAN SISA DANA PEMBANGUNAN
WORKSHOP BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_________________________________________________
Jabatan :_________________________________________________
Alamat :_________________________________________________
_________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa sisa dana bantuan pemerintah yang diterima
oleh .............. (nama lembaga penerima bantuan) adalah sebagai berikut :
1. Penerimaan dana adalah sebesar Rp. _________________
2. Pembangunan workshop adalah sebesar Rp. _________________
3. Sisa dana adalah sebesar Rp. ___________________
4. Sisa dana yang disetor ke kas negara adalah sebesar Rp. ________________

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 2022

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.10.000,-
(Nama Lengkap dan Jelas)
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
PENYIMPANAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN
BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_________________________________________________
Jabatan :_________________________________________________
Alamat :_________________________________________________
_________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyimpan semua bukti-bukti pengeluaran yang terkait
dengan bantuan pembangunan gedung untuk kepentingan pengawasan aparat pengawas
fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 2022

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.10.000,-
(Nama Lengkap dan Jelas)
 KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN HIBAH

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di – Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang milik

negara yang pengadaannya bersumber dana DIPA Direktorat Bina Kelembagaan
Pelatihan Vokasi tahun anggaran 2022 melalui program Peningkatan Kompetensi
Tenaga Kerja dan Produktivitas, dengan ini kami mohon kiranya Barang Milik Negara
dimaksud dapat dihibahkan kepada________(Nama Lembaga Penerima Bantuan)
sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan pengelolaan aset
yang dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai
berikut:
1. Surat kesediaan menerima hibah,
2. Naskah hibah;dan
3. Berita acara serah terima hibah BMN
4. Daftar barang

Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

________, __________ 2022

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.10.000,-
(Nama Lengkap dan Jelas)

KOP SURAT
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BANTUAN
PERALATAN PELATIHAN KERJA KEJURUAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (nama lembaga
penerima bantuan), menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia
menerima hibah, mengelola dan memanfaatkan barang milik negara yang diperoleh dari
DIPA Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Vokasi Ditjen Pembinaan Pelatihan Vokasi
dan Produktivitas Tahun Anggaran 2022 pada_(nama lembaga penerima bantuan)
dengan sebaik -baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 2022

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.10.000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :____________________________________________
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)_________________
Alamat :____________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak
atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran
terkait penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima
bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 2022

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
Materai Rp.10.000,-
(Nama Lengkap dan Jelas)
LAMPIRAN KURVA S
Mengetahui Pimpinan Unit Pengelola Kegiatan
(nama lembaga)
1 Ketua --ttd--
------------
--ttd--
Stempel 2 Sekertaris ------------ --ttd--
. ------------
(Nama Lengkap dan Jelas)
3 Anggota ------------ --ttd--
. ------------
 LAMPIRAN
FOTO
DOKUMENTASI MINGGUAN
 LAMPIRAN
REKAPAN RINCIAN REALISASI
PENGGUNAAN ANGGARAN :

- MATERIAL
- UPAH TUKANG
FORMAT FILE EXCEL TERLAMPIR
 LAMPIRAN
KUITANSI PENGELUARAN
BERMATERAI DAN NOTA PEMBELIAN
MATERIAL
 LAMPIRAN
KUITANSI PENGELUARAN
BERMATERAI DAN
DAFTAR
PEMBAYARAN UPAH
TUKANG - PEKERJA
 LAMPIRAN
SLO (sertifikat Laik Operasi)