PROPOSAL

PENGEMBANGAN SMK

PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB) SMK

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . .

TAHUN 2015

PAKET KEAHLIAN :

..............................
..............................

. . . . . . . . . . . . . ...........................

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/DINAS PENDIDIKAN. . . . . . . . . . . .

PROVINSI/YAYASAN . . . . . . . . . . . . . .

JALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . . . . . .
TELEPON (. . . . .) . . . . . . . . . . .

Nomor :

Lampiran

Perihal :

Kepada

Yth. Direktur Pembinaan

Sekolah Menengah Kejuruan

Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Di Jakarta

Dengan hormat, dalam rangka meningkatkan pemerataan untuk memperoleh

kesempatan belajar pada jenjang SLTA khususnya Sekolah Menengah
Kejuruan guna menambah daya tampung lulusan SLTP yang ada di
Kabupaten . . . . . . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan adanya
Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) Sekolah Menengah Kejuruan
. . . . . . . . . . . . . . Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . . . .

. . . . . . . Sebagai pertimbangan Bapak kami lampirkan Proposal

Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK dimaksud.

Berdirinya SMK tersebut diharapkan dapat menyiapkan sumber daya

manusia guna pengembangan potensi daerah, sehubungan dengan itu kami
sampaikan pula bahwa Pemerintah
Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . telah menyiapkan dana
pembangunan yang dialokasikan pada DIPDA/Yayasan tahun 2015 (apabila
ada).

Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

..........,............

Bupati/Walikota/Gubernur/Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan

.......................

Tembusan Yth :

1. Dirjen Dikmen di Jakarta,

2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . . .

KABUPATEN/KOTA/YAYASAN .

SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Lampiran

Perihal :

Kepada

Yth. Direktur Pembinaan

Sekolah Menengah Kejuruan

Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Di Jakarta

Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan program

pemerataan dan perluasan Pendidikan Menengah Kejuruan,
khususnya tentang Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK ,
dengan ini kami sampaikan bahwa
Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . berminat
untuk mendirikan Sekolah Menengah Kejuruan yang berlokasi di . . .
.........

Pembangunan Sekolah Menengah Kejuruan . . . . . . . . . . di

Kabupaten/Kota

. . . . . . . . dimaksud untuk menampung lulusan SLTP yang setiap

tahunnya semakin meningkat dan kondisi SLTA yang ada belum
cukup untuk menampung lulusan tersebut.

Untuk terlaksananya Pembangunan SMK tersebut

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . sanggup
menyediakan :

Biaya Operasional
Biaya Pengadaan Sarana dan Prasarana
Pengadaan pendidik dan tenaga kependidikan

melalui anggaran APBD/Yayasan setiap tahunnya guna

kelangsungan kegiatan pembelajaran bagi siswa sekolah tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

...........,..........
Bupati/Walikota/Gubernur/Yayasan . . .. . . .

....................

Tembusan Yth :

1.

Dirjen Dikmen di Jakarta,

2.

Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . . .

DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/PROVINSI (YAYASAN) . . . . . . . . .

Jalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . .

Telepon (. . . . .) . . . . . . . . . . .

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/YAYASAN . . . . . . . . . . .

Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENUNJUKAN TIM PENDIRI UNIT SEKOLAH BARU (USB)-SMK

SMK. . . . . . . .

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/YAYASAN. . . . . . . . .

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . (YAYASAN)

Menimbang

: a. bahwa dengan akan didirikannya Sekolah

Menengah Kejuruan (SMK) . . . . . . . sesuai Pada

Kabupaten/Kota/Yayasan. . . . . . . Tahun Ajaran

........ ;

bahwa dalam rangka kegiatan operasional sekolah perlu dibentuk

badan pengelola Sekolah

Menengah Kejuruan (SMK) . . . . . . . . dengan

Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan. . . . . . . .

Mengingat
: 1.
Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional ;

2.
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah;

3.
Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat

dan Pemerintah Daerah;

4.
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007

tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara

Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan

Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan
:

PERTAMA
: Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten

/Kota/Provinsi/Yayasan
. . . . . . . . tentang

Pembentukan Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-

SMK . . . . . . . ;

KEDUA
: Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMK mempunyai

tugas:

Bertanggungjawab penuh terhadap pelaksanaan fisik (perencanaan

dan pelaksanaan pembangunan gedung, dan pengadaan perabot),
pengelolaan administrasi dan keuangan bantuan pembangunan
Unit Sekolah Baru (USB)-SMK;

Menandatangani surat perjanjian dengan Pejabat Pembuat

Komitmen pada Subdit Sarana dan Prasarana;

Melaksanakan Proses Pelelangan Pembangunan Unit Sekolah Baru

(USB)-SMK (apabila dipihak ketigakan);

Menyusun dan mengirimkan laporan pelaksanaan pembangunan

kepada:

Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota/ Provinsi/ Yayasan;

Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan yang disetujui

oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota/ Provinsi/ yayasan;

Menyiapkan dokumen untuk serah terima aset kepada Pemerintah

Daerah/Yayasan sesuai dengan Peraturan Perundangan.

KETIGA

: Biaya
pelaksanaan
tugas dimaksud
dalam
diktum

kedua
akan
di
bebankan
pada
APBD

Kabupaten/Kota/Provinsi/anggaran Yayasan...........

KEEMPAT
dengan

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

ketentuan

akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika

dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . .
.....

................

NIP. . . . . . . . . . . . .

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1.

Bupati/Walikota/Gubernur . . . . . . . .

2.

Direktur Pembinaan SMK di Jakarta

3.

Ketua DPRD Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . . . .

4.

Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota . . . . . . .

Lampiran
: Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan
Nomor
:.......
...

Tanggal
:.......
...

Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMK

SMK . . .
....

NO

NAMA
UNSUR
JABATAN DALAM

TIM Unit Sekolah Baru

(USB)-SMK
1.

Guru
Ketua Tim
2.

Guru/Sekolah
Bendahara
3.

Guru/Sekolah
Sekretaris
4.

Guru/Sekolah
Ketua Unit Pendidikan
5.

Guru/Sekolah
Ketua Unit Sarana dan Prsarana

Pendidikan

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .

Tanggal

:...........

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/(Yayasan) . . . . . .

.....................

NIP. . . . . . . . . . . .

DINAS PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . .(YAYASAN)

Jalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . .
Telepon (. . . . .) . . . . . . . . . . .

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN) .

Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENGANGKATAN TIM PERENCANA DAN PENGAWAS

PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB)-SMK

SMK..........................

TAHUN.........

Menimbang

1. bahwa dengan akan di bangun Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .............. di

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan

.................;

bahwa dalam rangka kegiatan pelaksanaan pembangunan sekolah

perlu dibentuk Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan Unit
Sekolah Baru (USB)-SMK...........

Mengingat
:
1.
Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun

2013
tentang Anggaran Pendapatan

dan Belanja Negara Tahun Anggaran

2015;

2.
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun

2010
tentang
Pengadaan

Barang/Jasa

Pemerintah
dan

perubahannya;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

PERTAMA
: Pembentukan
Tim
Perencana
dan
Pengawas

pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK.........,

seperti nama-nama terlampir

KEDUA
: Tugas dan tanggungjawab Tim Perencana dan

Pengawas adalah sebagai berikut:

1. Tahap Perencanaan

a.
Melakukan
pendataan
untuk
kebutuhan

bangunan baru;

b.
Membuat gambar site/master plan;

c.
Membuat gambar pra-rencana, rencana dan

detail;

d.
Membuat program kerja pelaksanaan, yang

berisi:

 Jadwal dan urutan pekerjaan dan kurva S;

Survey harga bahan;

Jadwal pengadaan
bahan
dan
penggunaan

peralatan
dengan
memperhatikan kualitas

yang sesuai.

e.
Menyiapkan
perhitungan
konstruksi bangunan

yang diperlukan;

f.
Membuat gambar kerja rencana pembangunan

terdiri dari :

Tata letak bangunan (site plan);

Denah, Tampak, Potongan;

 Instalasi listrik dan penerangan;

Instalasi air bersih dan sanitasi;

Gambar detail meliputi

antara
lain: pondasi,

kolom, pasangan dinding, atap, kusen,

plafon, kuda-kuda sesuai dengan kaidah

kontruksi tahan gempa.

g.
Menyusun analisa harga satuan pekerjaan

(daftar harga bahan dan upah kerja);

h.
Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB)

pekerjaan Pembangunan;

i.
Membuat
Laporan
Mingguan
Kemajuan

Pekerjaan;

2.
Tahap Pengawasan

a.
Membantu Tim Pembangunan mengarahkan dan

membimbing (setiap hari) kepada pelaksana

selama pekerjaan berlangsung;

b.
Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas

bahan yang diterima dilokasi;

c.
Mengawasi,
memeriksa
dan
mengevaluasi

kemajuan pekerjaan pembangunan;

d.
Membuat laporan kemajuan pekerjaan yang

terdiri :

Laporan awal;

laporan kemajuan pekerjaan

minimal
30%

dilengkapi dengan foto dokumentasi yang

menunjukkan kondisi awal 0% dan 30%;

laporan akhir (100%) dilengkapi dengan foto

dokumentasi yang menunjukkan kondisi awal

30%, dan 100%.

e.
Membantu Tim Pembangunan membuat laporan

pertanggungjawaban

pelaksanaan

pembangunan yang disampaikan kepada Tim

Pendiri;

KETIGA
: Tim
Perencana dan
Pengawas
bertanggung
jawab

kepada kepala SMK.......................

KEEMPAT
: Keputusan
ini mulai

berlaku pada
tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana

mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.

KELIMA
: Keputusan ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan

sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di
:......
.....

Tanggal
:......
.....

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi .
. . . .(Yayasan)

.....................
NIP. . . . . . . . . . . .

Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati/Walikota . . . . . . . .

2. Direktur Pembinaan SMK di Jakarta 3. Kepala Dinas Prop. . . . . . . .

.....

4.

Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . .

5.

Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota . . . . . . .

Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan

SMK
: ............................

Nomor
: ............................. .

Tanggal
: ............................

Tim Perencana

Unit Sekolah Baru (USB)

SMK .....................

No

Jabatan dalam Tim

Bidang Keahlian

Ketua
Teknik Arsitektur

Anggota
Teknik Sipil

Anggota
Teknik Mekanikal & Elektrikal

Anggota
Perencanaan Biaya (Estimator)

Anggota
Drafter

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .

Tanggal

:...........

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota . . . . . . . . . .

.....................

NIP. . . . . . . . . . . .

Tim Pengawas Pembangunan

Unit Sekolah Baru (USB)

SMK .....................

No
Jabatan dalam Tim
Bidang Keahlian
1
Ketua
Teknik Arsitektur/Sipil*
2
Anggota
Teknik Arsitektur/Sipil*
3
Anggota
Teknik Mekanikal & Elektrikal

Catatan:
* Coret yang tidak perlu;

Tambahan keanggotaan dalam tim disesuaikan dengan jenis kompetensi

keahlian yang direncanakan akan dibuka pada Unit Sekolah Baru (USB)SMK.

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .
Tanggal

:...........

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota . . . . . . . . . .

.....................
NIP. . . . . . . . . . . .

[kop surat]

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN) .
Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PEJABAT/

TIM PENGADAAN PERALATAN

USB SMK .............

TAHUN .....

Menimbang : 1. bahwa salah satu Program Bantuan Bantuan

Pembangunan Unit Baru (USB)-SMK adalah pengadaan
peralatan;

bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas

dipandang perlu membentuk dan mengangkat Pejabat/Tim
Pengadaan Peralatan USB-SMK

..............;

bahwa nama-nama yang tercantum di dalam lampiran surat

keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi syarat
untuk melaksanakan tugasnya

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2.
Undang-Undang No. 3 Tahun 2015 Tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2014 Tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran
2015;

Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang

Standar Nasional Pendidikan beserta perubahannya;

Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang

Pendanaan Pendidikan;

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah

dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
2010Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya;

Surat perjanjian pemberian bantuan nomor.....

tanggal.....

MEMUTUSKAN

Menetapkan
:

KESATU
: Menetapkan dan

menugaskan
nama-nama
terlampir

dalam Surat Keputusan ini sebagai Pejabat/ Tim

Pengadaan Peralatan Praktik Siswa USB-SMK...........;

KEDUA
: Tugas dan tanggungjawab Pejabat Pengadaan Peralatan

adalah sebagai berikut:

1.
Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang/Jasa;

2.
Menetapkan Dokumen Pengadaan;

3.

Menetapkan besaran nominal Jaminan Penawaran;

4.
Mengumumkan
pelaksanaan
Pengadaan
Barang/

Jasa;

5.
Menilai kualifikasi penyedia Barang/Jasa, melalui

Prakualifikasi/Pascakualifikasi;

6.
Melakukan evaluasi administrasi, teknis, dan harga

terhadap penawaran yang masuk;

7.
Menetapkan penyedia Barang/Jasa;

8.
Mengumumkan pemenang;

9.
Menjawab sanggahan;

10.

Menyampaikan hasil pemilihan dan salinan Dokumen

Pemilihan Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat

Komitmen (PPK);

11.
Menyimpan dokumen asli pemilihan Penyedia

Barang/Jasa;

12.
Membuatlaporanhasilprosespengadaan

Barang/Jasa.

KETIGA
Pengadaan

: Dalam melaksanakan tugasnya Pejabat/Tim

harus berkoordinasi dan bertanggungjawab kepada

Dinas Pendidikan Kab/Kota/Provinsi/Yayasan.

KEEMPAT
ini

: Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan

dibebankan pada program bantuan Pembangunan Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .......................

KELIMA
akan

: Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini

ditetapkan dalam keputusan tersendiri dangan catatan

bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan

dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/

perbaikan sebagaimana mestinya.

KEENAM
ditetapkan

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................
NIP.........................

Tembusan :

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................

Kepala Dinas Pendidikan Kab/kota...................

Ketua Yayasan ..............................

Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Lampiran Surat Keputusan

Nomor
: .............................

Tanggal
: .............................

Pejabat /Tim Pengadaan Peralatan Praktik Siswa

USB-SMK .....................

NO

NAMA
UNSUR
JABATAN DALAM

TIM

1.

Sekolah/Masyarakat/Instansi lain
Ketua
2.

Sekolah/Masyarakat/Instansi lain
Sekretaris merangkap

anggota
3.

Sekolah/Masyarakat/Instansi lain
Anggota

Keterangan:
Tim Pengadaan, keanggotaannya minimal 3 dan harus gasal;

Pejabat pengadaan personil/keanggotaannya cukup hanya satu orang;

Ketua Tim/Pejabat Pengadaan harus memiliki sertifikat pengadaan

barang/jasa pemerintah.

Ditetapkan di :

Pada tanggal

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................
NIP.........................

[kop surat]

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN)
Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENGANGKATAN PANITIA/PEJABAT PEMERIKSA DAN

PENERIMA

HASIL PENGADAAN PERALATAN

USB-SMK .............

Menimbang : 1. bahwa salah satu Program Bantuan Bantuan

Pembangunan Unit Baru (USB)-SMK adalah pengadaan peralatan;

bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas

dipandang perlu membentuk dan mengangkat Panitia/Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan Peralatan Praktik Siswa
SMK ...........;

bahwa nama-nama yang tercantum di dalam lampiran surat

keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugasnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional;

Undang-Undang No. 3 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas

Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015;

Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar

Nasional Pendidikan beserta perubahannya;

Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan

Pendidikan;

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah

dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
2010Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
:

KESATU
: Menetapkan
dan mengangkat
nama-nama dalam

lampiran Surat Keputusan ini sebagai Panitia/Pejabat

Penerima hasil pengadaan Peralatan Praktik Siswa USB-

SMK...........;

KEDUA
: Tugas dan tanggungjawab Panitia/Pejabat Penerima

Hasil Pengadaan Peralatan adalah sebagai berikut:

1. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan

peralatan praktik siswa sesuai dengan ketentuan

yang tercantum dalam kontrak;

2. Menerima hasil pengadaan peralatan praktik siswa

setelah melalui pemeriksaan/ pengujian;

3. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah

Terima Hasil Pekerjaan.

KETIGA
: Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan Peralatan

bertanggung
jawab
kepada
Dinas
Pendidikan

Kab/Kota/Provinsi/Yayasan.

KEEMPAT
: Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini

dibebankan pada program bantuan Pembangunan Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .......................

KELIMA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana

mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.

KEENAM
ditetapkan

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................
NIP.........................

Lampiran Surat Keputusan

Nomor
: .............................

Tanggal
: .............................

Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima

Hasil Pengadaan Peralatan

USB-SMK .....................

NO

NAMA

UNSUR

JABATAN DALAM TIM

1.

Wakasek sarpras

Ketua Tim merangkap anggota

2.

Kepala
Program
Studi/
Sekretaris merangkap anggota

Paket Keahlian

3.

Guru produktif

Anggota

Ditetapkan di
:

Pada tanggal
:

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................
NIP.........................

[kop surat]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Alamat
:

Kab/Kota.

Provinsi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan

dengan Surat

Perjanjian

Kerjasama

BantuanNomor: .Tanggal.
sebesar Rp(.), saya bertanggung jawab
atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari segi
fisik, administrasi, maupun keuangan dan segala akibat yang timbul di
kemudian hari sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,..

Ketua Tim Pendiri USB-SMK/ Kepala

SMK.

Materai 6000

NIP..

[kop surat]
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Alamat
:

Kab/Kota.

Provinsi...

Menyatakan sebagai berikut :

Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan

dan

pemberantasan Korupsi, Kolusi dan

Nepotisme serta tidak

melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak

langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam

melaksanakan Pembangunan...............................sesuai Surat
Perjanjian Kerjasama;

Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)

dalam pelaksanaan tugas;

Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan

di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di

Lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.................. serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan
yang dilaporkannya;

Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap

menghadapi konsekuensinya.

Jakarta,.....................

Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

NIP.