PETUNJUK TEKNIS

PENYALURAN HIBAH DANA PENDIDIKAN BAGI PESERTA DIDIK

DARI KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)
PADA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN 2021
SMA/SMK/SLB SWASTA PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2021

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
JL. Dr. Radjiman nomor 6 Bandung
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, upaya pemerintah provinsi
Jawa Barat dalam meningkatkan perannya sesuai UU No. 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional Pasal 11 Ayat 2 yang menyatakan Pemerintah dan
Pemerintah daerah wajib menjamin tersedianya dana guna terselenggaranya
pendidikan bagi setiap warga negara yang berusia tujuh sampai lima belas tahun,
dapat direalisasikan.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 48 Tahun 2008 Tentang
Pendanaan Pendidikan pasal 2 menyatakan bahwa pendanaan pendidikan menjadi
tanggung jawab bersama antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat ;
pasal 4 menyatajkan bahwa pengeluaran operasi personalia yang menjadi tanggung
jawab Pemerintah atau pemerintah daerah dibiayai melalui belanja pegawai atau
bantuan sosial sesuai peraturan perundangundangan; pasal 5 ayat (1) menyatakan
bahwa Pemerintah atau pemerintah daerah dapat mendanai investasi dan/atau biaya
operasi satuan pendidikan dalam bentuk hibah atau bantuan sosial sesuai peraturan
perundang-undangan; pasal 5 ayat (3) menyatakan bahwa Pemerintah atau
pemerintah daerah dapat memberikan hibah kepada masyarakat atau sebaliknya,
untuk kepentingan pendidikan sesuai peraturan perundang-undangan; bagian Kelima
Pasal 44 ayat (1) bahwa Penyelenggara atau satuan pendidikan yang didirikan
masyarakat memberi bantuan biaya pendidikan atau beasiswa kepada peserta didik
atau orang tua atau walinya yang tidak mampu membiayai pendidikannya dan ayat (3)
huruf c menyatakan bahwa pendanaan bantuan biaya pendidikan dan beasiswa dapat
bersumber dari pemerintah daerah;
Hibah dana Pendidikan merupakan keberpihakan Pemerintah dan Pemerintah
Provinsi Jawa Barat terhadap masyarakat Ekonomi tidak mampu agar mendapatkan
layanan pendidikan, melalui program sebagai berikut :
1. Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
2. Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU)
3. Biaya Operasional Pendidikan Daerah (BOPD),
4. Hibah dana Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu
(KETM) yang mendaftarkan diri pada PPDB tahun ajaran 2021/2022 melalui
sistem yang dikelola Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Pemerintah provinsi Jawa Barat sesuai dengan Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah (RPJMD) 2018-2023 melalui sembilan prioritas
pembangunan yang akan dilakukan, dengan tujuan tercapainya Visi Misi Jawa Barat
yaitu “Terwujudnya Jawa Barat Juara Lahir Batin dengan Inovasi dan Kolaborasi."

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................................iv
BAB I.......................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang...........................................................................................1
1.2 Dasar Hukum.............................................................................................2
1.3 Tujuan........................................................................................................3
1.4 Sasaran......................................................................................................3
1.5 Ruang Lingkup...........................................................................................4
1.6 Prinsip Pengelolaan...................................................................................4
BAB II......................................................................................................................... 5
TIM PENGELOLA HIBAH DANA PENDIDIKAN BAGI PESERTA DIDIK DARI
KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM) DI SMA, SMK DAN SLB SWASTA
DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
...................................................................................................................................
5
2.1 Tim Pengelola Bantuan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta
Didik Dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA, SMK DAN
SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat; 5
2.2 Tim Pengelola Bantuan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
KETM pada SMA, SMK dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat
pada tingkat satuan pendidikan
...................................................................................................................
7
BAB III........................................................................................................................ 8
PENETAPAN ALOKASI DAN PENYALURAN HIBAH DANA PENDIDIKAN BAGI
PESERTA DIDIK KETM PADA SMA, SMK DAN SLB SWASTA DAERAH PROVINSI
JAWA BARAT
...................................................................................................................................
8
3.1 Penetapan alokasi Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM pada
SMA, SMK dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat
...................................................................................................................
8
3.2 Penyaluran Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM pada SMA, SMK
dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat
...................................................................................................................
8
BAB IV....................................................................................................................... 9
PENGGUNAAN DANA...............................................................................................9
BAB V........................................................................................................................ 9
PELAPORAN.............................................................................................................9
BAB VI..................................................................................................................... 10
MONITORING DAN PENGAWASAN.......................................................................10
6.1 Monitoring...............................................................................................10
6.2 Pengawasan...........................................................................................10
BAB VII.................................................................................................................... 10
PENUTUP................................................................................................................10
LAMPIRAN...............................................................................................................11
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Akta Notaris Pendirian Lembaga;

2. Nomor Pokok Wajib Pajak Kepala Sekolah (NPWP);
3. Surat Keterangan Domisili Lembaga;
4. Ijin Operasional Lembaga;
5. Pengesahan dari kemhumkam sesuai peraturan perundang undangan;
6. Nomor Rekening Sekolah;
7. Kartu Identitas Diri (KTP) Kepala Sekolah.
8. Fakta Integritas/SPTJM (terlampir)
9. Naskah Perjanjian (NPHD) (terlampir)
10. Lampiran Format Penggunaan Dana Hibah SPP KETM
11. Format Bukti Pengeluaran
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 31
ayat (1) menjelaskan bahwa setiap warga Negara berhak mendapat pendidikan,
dan ayat (3) menegaskan bahwa Pemerintah mengusahakan dan
menyelenggarakan satu sistem pendidikan nasional yang meningkatkan
keimanan dan ketakwaan serta akhlak mulia dalam rangka mencerdaskan
kehidupan bangsa yang diatur dengan undang-undang. Untuk itu, seluruh
komponen bangsa wajib mencerdaskan kehidupan bangsa yang merupakan
salah satu tujuan Negara Indonesia.
Pembangunan bidang pendidikan merupakan salah satu faktor yang
menentukan majunya suatu Negara karena dampak pembangunan pendidikan
sangat mempengaruhi kualitas sumber daya manusia yang akan berperan pada
semua sektor pembangunan di negara. Untuk dapat berlangsungnya
pembangunan dibidang pendidikan tidak lepas dari anggaran pendidikan.
Undang – Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional Pasal 11 Ayat 2 menyatakan Pemerintah dan Pemerintah daerah wajib
menjamin tersedianya dana guna terselenggaranya pendidikan bagi setiap
warga negara yang berusia tujuh sampai lima belas tahun.
Pemerintah provinsi Jawa Barat sesuai dengan Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Daerah (RPJMD) 2018-2023 melalui sembilan prioritas
pembangunan yang akan dilakukan, dengan tujuan tercapainya Visi Misi Jawa
Barat yaitu “Terwujudnya Jawa Barat Juara Lahir Batin dengan Inovasi dan
Kolaborasi." Berupaya memfasilitasi terselenggaranya layanan pendidikan yang
berkualitas, provinsi Jawa Barat mengalokasikan beberapa jenis bantuan dana
kepada satuan pendidikan untuk mendukung terselenggaranya
penyelenggaraan pendidikan meliputi :
1. Bantuan Operasional Sekolah (BOS);
2. Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU) berupa pemberian dana
kepada SMA/SMK swasta dan Madrasah Aliyah (MA);
3. Biaya Operasional Pendidikan Daerah (BOPD) yang ditujukan untuk
membebaskan para peserta didik dari kewajibannya membayar Iuran
Bulanan Peserta Didik (IBPD);
4. Hibah dana Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak
Mampu (KETM) yang mendaftarkan diri pada PPDB tahun ajaran
2021/2022 melalui sistem yang dikelola Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat.

1
 Pemerintah Jawa Barat terus berupaya meningkatkan peran dalam
menjamin tersedianya dana guna terselenggaranya pendidikan bagi setiap
warga negara yang berusia tujuh sampai lima belas tahun sebagaimana
Undang - Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
Pasal 11 Ayat 2, dengan mengalokasikan hibah dana Pendidikan bagi peserta
didik dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM).
Namun demikian, kontribusi dan kerjasama masyarakat masih
diperlukan agar dana dukungan pendidikan lebih optimal, sebagaimana
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 48 Tahun 2008 Tentang
Pendanaan Pendidikan Pasal 2 ayat (1) bahwa pendanaan pendidikan menjadi
tanggung jawab bersama antara Pemerintah, pemerintah daerah, dan
masyarakat. Hal ini didukung oleh Peraturan Menteri Pendidikan no 75 tahun
2016 tentang Komite sekolah dimana Komite Sekolah adalah lembaga mandiri
yang beranggotakan orangtua/wali peserta didik, komunitas sekolah, serta tokoh
masyarakat yang peduli pendidikan untuk memberikan Bantuan Pendidikan.
Untuk tertibnya pengelolaan penyaluran hibah dana Pendidikan bagi
peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) sebagai
akuntabilitas semua pihak yang terkait pengelolaan dana, maka diperlukan
adanya petunjuk teknis hibah dana Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga
Ekonomi Tidak Mampu (KETM).

1.2 Dasar Hukum

Pelaksanaan penyaluran hibah dana Pendidikan bagi peserta didik dari

Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA/SMK/SLB swasta Daerah
Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2021 didasarkan pada Peraturan
Perundang-undangan diantaranya:
a. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
b. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
c. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan
Pendidikan;
f. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan
g. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 28 Tahun 2016
tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan dasar dan Menengah
h. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 75 tahun 2016
tentang Komite Sekolah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 2117)
i. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 69/PMK.02/2018 tentang Standar
Biaya Keluaran Tahun Anggaran 2019
j. Peraturan Daerah Jawa Barat Nomor 5 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun
2017 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor
207)
k. Peraturan Gubernur Nomor 420/Kep.786-Disdik/2021 tentang Penyaluran
Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik Dari Keluarga Ekonomi Tidak
Mampu (KETM) di SMA, SMK DAN SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa
Barat

1.3 Tujuan
Tujuan Umum
Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik Dari Keluarga Ekonomi Tidak
Mampu (KETM) di SMA, SMK DAN SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat
bertujuan untuk meningkatkan aksesibilitas dan mutu pendidikan pada SMA,
SMK dan SLB Negeri.

Tujuan Khusus
a. Meningkatkan akses layanan pendidikan bagi peserta didik dari KETM yang
mendaftar pada sistem PPDB tahun 2021 di SMA, SMK dan SLB Swasta.
b. Membebaskan biaya pendidikan bagi peserta didik dari KETM pada
SMA/SMK/SLB swasta;
c. Meningkatkan kualitas proses pembelajaran di Sekolah.

1.4 Sasaran
Sasasaran penyaluran Hibah Dana Pendidikan bagi Peserta Didik
Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA, SMK DAN SLB Swasta
Daerah Provinsi Jawa Barat adalah:
1. peserta didik KETM SMA, SMK dan SLB swasta yang telah terdata dalam
sistem aplikasi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), sebagai sasaran
prioritas.
2. peserta didik dari keluarga ekonomi tidak mampu yang tidak terdaftar pada
sistem PPDB tetapi memiliki bukti dokumen ketidakmampuan, sebagai
sasaran tambahan (jika anggaran memungkinkan).
1.5 Ruang Lingkup
Ruang lingkup Petunjuk Teknis Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta
Didik Dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA, SMK DAN SLB
Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat meliputi : tim pengelola Hibah Dana
Pendidikan KETM ( HDP KETM) ; penetapan alokasi dan penyaluran dana;
penggunaan dana; pertanggungjawaban; monitoring, pengawasan dan sanksi,
yang berhubungan dengan mekanisme penyaluran dana pada semua satuan
pendidikan SMA/SMK/SLB Swasta di Jawa Barat yang berdasarkan DPA Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2021 sesuai dengan Data
Peserta Didik.

1.6 Prinsip Pengelolaan

Prinsip- prinsip pengelolaan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
Dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA, SMK DAN SLB Swasta
Daerah Provinsi Jawa Barat, yaitu:
a. Menerapkan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS), artinya sekolah diberi
kebebasan dalam perencanaan, penggunaan, dan pengawasan disesuaikan
dengan kondisi dan kebutuhan sekolah, khususnya bagi pelayanan
pendidikan peserta didik KETM.
b. Efektif dan efisien, artinya penggunaan Hibah Dana Pendidikan Bagi
Peserta Didik Dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA, SMK
DAN SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat dipergunakan dengan tepat
guna untuk operasional layanan pendidikan.
c. Transparan, artinya sekolah dapat memberikan informasi secara terbuka
dalam pengelolaan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik Dari
Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA, SMK DAN SLB Swasta
Daerah Provinsi Jawa Barat agar pihak yang berkepentingan dapat menilai
kesesuaian pengalokasian dana dengan program dan kegiatan sekolah.
d. Terpadu, artinya pengelolaan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
Dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA, SMK DAN SLB
Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat melibatkan Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat, Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah, Guru dan Tenaga
Kependidikan;
e. Akuntabel, artinya dalam pengelolaan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta
Didik Dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA, SMK DAN SLB
Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat mulai dari perencanaan, pelaksanaan
penggunaan, pelaporan pertanggungjawaban, monitoring, pengawasan
harus dapat dipertanggungjawabkan secara profesional sesuai ketentuan
dan melakukan evaluasi secara periodik setiap tahun.
 BAB II
TIM PENGELOLA HIBAH DANA PENDIDIKAN BAGI PESERTA DIDIK
DARI KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM) DI SMA, SMK
DAN SLB SWASTA DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

2.1 Tim Pengelola Bantuan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta

Didik Dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) di SMA, SMK
DAN SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat;
Pengarah : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
Ketua : Sekretaris Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
Wakil Ketua 1: Kepala Bidang Pembinaan SMA Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat
Wakil Ketua 2: Kepala Bidang Pembinaan SMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat
Wakil Ketua 3: Kepala Bidang PKLK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Anggota:
1) Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I s.d XIII;
2) Kepala Subbagian Perencanaan dan Pelaporan Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
3) Kepala Subbagian Keuangan dan Aset Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat;
4) Kepala Subbagian Kepegawaian Umum dan Kehumasan Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
5) Pelaksana pada Bidang PSMA, PSMK, dan PKLK pada Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Uraian Tugas :
a. Pengarah :
1) Memberikan arahan program Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
KETM di SMA, SMK dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat;
2) Mempersiapkan dokumen pelaksanaan anggaran daerah berdasarkan
alokasi Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM, yang ditetapkan
dari Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
3) Menetapkan tim pengelola Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
KETM tingkat Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat;
4) Menetapkan daftar SMA, SMK dan SLB Swasta penerima dan alokasi
jumlah Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM Daerah Provinsi
Jawa Barat pada SMA, SMK, SLB Swasta.
b. Ketua :
1) Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas tim pelaksana pengelolaan Hibah
Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM Daerah Provinsi Jawa Barat
pada SMA, SMK dan SLB Swasta;
2) Mengkoordinasikan penyusunan regulasi Hibah Dana Pendidikan Bagi
Peserta Didik KETM Daerah Provinsi Jawa Barat pada SMA, SMK dan
SLB Swasta;
3) Mengkoordinasikan pelaksanaan pengelolaan, penyaluran, monitoring dan
evaluasi serta pengaduan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
KETM Daerah Provinsi Jawa Barat pada SMA, SMK dan SLB Swasta;
4) Melaporkan pelaksanaan pengelolaan Hibah Dana Pendidikan Bagi
Peserta Didik KETM Daerah Provinsi Jawa Barat pada SMA, SMK dan
SLB Swasta kepada pengarah
c. Wakil Ketua :
1) Menyusun rancangan regulasi Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
KETM Daerah Provinsi Jawa Barat pada SMA, SMK dan SLB Swasta.
2) Menyelenggarakan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM
Daerah Provinsi Jawa Barat pada SMA, SMK dan SLB Swasta;
3) Berkordinasi dengan ketua dalam penyelenggaraan Hibah Dana
Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM Daerah Provinsi Jawa Barat pada
SMA, SMK dan SLB Swasta;
4) Melaksanakan sosialisasi Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
KETM Daerah Provinsi Jawa Barat pada SMA, SMK dan SLB Swasta;
5) Mengkoordinasikan verifikasi data peserta didik dalam pengelolaan Hibah
Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM Daerah Provinsi Jawa Barat
pada SMA, SMK dan SLB Swasta;
6) Mengkoordinasikan pelaksanaan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta
Didik KETM Daerah Provinsi Jawa Barat pada SMA, SMK dan SLB
Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat;
7) Mengelola pengaduan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM
pada SMA, SMK dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat;
8) Melaporkan pelaksanaan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
KETM pada SMA, SMK dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat.
d. Anggota :
1) Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I s.d XIII menandatangani
Naskah Perjanjian Hibah Daerah, Berdasarkan Pergub nomor 19 Tahun
2020, tentang pendelegasian Penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah;
 2) Kepala Subbag Perencanaan dan Pelaporan mendorong Sekolah untuk
memasukkan data pokok pendidikan dalam Dapodik dan menyusun
rencana anggaran kedalam aplikasi yang telah disediakan;
3) Kepala Subbag Keuangan dan Aset membantu untuk proses pelaporan
keuangan dan pencatatan asset;
4) Kepala Subbag Kepegawaian Umum dan Kehumasan membantu dalam
proses penanganan pengaduan;
5) Pelaksana pada Bidang PSMA, PSMK dan PKLK membantu pelaksanaan
pengelolaan dana Hibah sesuai bidang masing – masing.

2.2 Tim Pengelola Bantuan Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
KETM pada SMA, SMK dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat
pada tingkat satuan pendidikan.
a. Ketua: Kepala Sekolah
b. Anggota:
1) Kasubbag TU Satuan Pendidikan;
2) Bendahara;
3) Operator;

Uraian Tugas:
a. Ketua:
1) Membentuk tim di satuan pendidikan masing-masing;
2) Memberikan arahan kepada tim tentang pengelolaan dana;
3) Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas tim dalam pengelolaan di
satuan pendidikan;
4) Menyampaikan laporan kepada Kepala Cabang Dinas Pendidikan
wilayah masing-masing;
5) Bersama tim melaksanakan evaluasi pelaksanaan penggunaan dana.
b. Anggota:
1) Mengisi, mengirim dan memutakhirkan data pokok pendidikan secara
lengkap ke dalam sistem Aplikasi Dapodik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
2) Memastikan kesesuaian data yang dimasukan kedalam Aplikasi
Dapodik sesuai dengan kondisi riil di Sekolah;
3) Memverifikasi kesesuaian jumlah dana yang diterima dengan data
peserta didik dari KETM yang mendaftar pada sistem PPDB tahun
2021;
4) Menyelenggarakan pengadministrasian secara lengkap sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
 5) Memenuhi ketentuan transparansi pengelolaan dan penggunaan;
6) Menyusun dan menyampaikan laporan secara lengkap;
7) Bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan
dana yang diterima;

BAB III
PENETAPAN ALOKASI DAN PENYALURAN HIBAH DANA PENDIDIKAN
BAGI PESERTA DIDIK KETM PADA SMA, SMK DAN SLB SWASTA
DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

3.1 Penetapan alokasi Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM
pada SMA, SMK dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat .
Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM pada SMA, SMK dan SLB
Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat ditetapkan berdasarkan jumlah peserta didik
dari keluarga ekonomi tidak mampu yang mendaftar pada sistem PPDB tahun 2021
pada setiap SMA, SMK dan SLB swasta.
Alokasi pada setiap SMA, SMK, dan SLB Swasta penerima didasarkan pada
data pendaftar pada sistem PPDB dan sudah terdaftar sesuai data Cut Off Dapodik
Per Tanggal 31 Agustus 2021 , sebagai dasar untuk Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat menetapkan penerima Dana Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik
KETM pada SMA, SMK dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat.

3.2 Penyaluran Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM pada SMA, SMK
dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat
Penyaluran dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Penyaluran dilakukan pada tahun anggaran 2021, setelah Cut off data Dapodik
31 Agustus tahun 2021, untuk memastikan siswa dari Keluarga Ekonomi Tidak
Mampu sudah mendaftar di SMA, SMK atau SLB swasta yang mengajukan
dana hibah.

2) Penyaluran Hibah Dana Pendidikan Bagi Peserta Didik KETM pada SMA, SMK
dan SLB Swasta Daerah Provinsi Jawa Barat akan langsung dikirimkan ke
nomor rekening sekolah yang ditandatangani Kepala sekolah.

3) Usulan pencairan hibah bagi Siswa Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM)
untuk Jenjang SMA, SMK dan SLB Swasta Kabupaten/Kota se Jawa Barat
melampirkan persyaratan sebagai berikut:

a. Akta Notaris Pendirian Lembaga;

b. Nomor Pokok Wajib Pajak Kepala Sekolah (NPWP);
 c. Surat Keterangan Domisili Lembaga;
d. Ijin Operasional Lembaga;
e. Pengesahan dari kemhumkam sesuai peraturan perundang undangan;
f. Nomor Rekening Sekolah;
g. Kartu Identitas Diri (KTP) Kepala Sekolah.
h. Fakta Integritas/SPTJM (terlampir)
i. Naskah Perjanjian (NPHD) (terlampir)

BAB IV
PENGGUNAAN
DANA
Penggunaan hibah dana Pendidikan bagi peserta didik KETM pada SMA, SMK
dan SLB swasta menjadi otonomi sekolah sebagai wujud MBS, namun seyogyanya
lebih mengutamakan untuk meningkatkan kompetensi lulusan siswa secara khusus
dan peningkatan mutu sekolah berdasarkan 8 SNP secara umum.
Penggunaan Hibah Dana Pendidikan bagi peserta didik dari KETM di Sekolah
harus didasarkan pada hasil pemetaan mutu, kesepakatan dan keputusan bersama
antara tim pengelola dana, kepala Sekolah, Tim Penjamin Mutu Pendidikan Sekolah
(TPMPS), dan Komite Sekolah. Hasil kesepakatan di atas harus dituangkan secara
tertulis dalam bentuk berita acara rapat dan ditandatangani oleh peserta rapat.

BAB V
PELAPORA
N
Pelaporan penerimaan bantuan hibah KETM merupakan serangkaian kegiatan
dan dana hibah ketm ini harus dipergunakan sesuai dengan 8 standar nasional
pendidikan.
Tim pengelola hibah dana Pendidikan bagi peserta didik KETM Sekolah harus
menyampaikan dokumen laporan kepada tim pengelola di Bidang SMA, Bidang
SMK, dan Bidang SLB sebagaimana format terlampir.
 BAB VI
MONITORING DAN
PENGAWASAN
6.1 Monitoring
Monitoring dilakukan untuk memastikan dana hibah KETM diterima oleh
sekolah dan digunakan sebagaimana peraturan perundang – undangan yang
berlaku. Indikator monitoring mencakup esensi aktivitas/kegiatan pengelolaan
penyaluran dana KETM, dan penggunaan KETM di Sekolah dengan perencanaan
program sekolah.
Data hasil monitoring akan bermanfaat dalam memastikan pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan pedoman dan perencanaan progam serta memberikan informasi
kepada pengelola program apabila terjadi hambatan dan kendala, serta sebagai
masukan dalam melakukan evaluasi dan perbaikan.
6.2 Pengawasan
Pengawasan dilakukan untuk memastikan semua aktivitas yang terlaksana
telah sesuai dengan pedoman dan perencanaan program serta meminimalisasi
penyimpangan pelaksanaan.
Pengawasan program terdiri dari pengawasan melekat, pengawasan
fungsional yang dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut.
a. Pengawasan melekat yang dilakukan oleh pimpinan masing-masing instansi
kepada bawahannya baik di tingkat Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat,
Tingkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I sampai dengan Wilayah XIII
maupun Sekolah. Prioritas utama dalam program hibah dana adalah
pengawasan yang dilakukan oleh dinas pendidikan Provinsi Jawa barat kepada
Sekolah.
b. Pengawasan fungsional internal oleh Inspektorat Provinsi Daerah Jawa Barat
dengan melakukan audit sesuai dengan kebutuhan lembaga tersebut atau atas
permintaan instansi yang akan diaudit, dan sesuai dengan wilayah kewenangan
masing-masing.

BAB VII
PENUTU
P

Petunjuk Teknis pengelolaan penyaluran Hibah Dana Pendidikan Bagi

Peserta Didik KETM Pemerintah provinsi Jawa Barat bagi SMA, SMK dan SLB
Swasta ini diharapkan dapat dipahami, dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh
seluruh pihak yang terlibat dalam pengelolaan sehingga tujuan penyaluran dana
dapat diwujudkan dengan pengelolaan yang sesuai prinsip-prinsip yang telah
ditetapkan.
LAMPIRAN 1
NPHD

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

ANTARA
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
SMA/SMK………………………………..
TENTANG
HIBAH DANA PENDIDIKAN KELUARGA EKONOMI
TIDAK MAMPU (KETM)
TAHUN 2021

………………………………………..
Nomor : ………………………………………….
Pada hari ini, ………….. tanggal ……… bulan ……… tahun Dua Ribu Dua Puluh
yang bertandatangan di bawah ini :
I. PIHAK KESATU : …………………………… sebagai Kepala Cabang
Dinas Wilayah..................................berkedudukan di Jl.
…………………………, dalam jabatan dan kedudukan
sebagaimana tersebut diatas, bertindak atas nama
Gubernur Jawa Barat sebagaimana tercantum pada
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 19 Tahun 2021
tentang Pendelegasian Kewenangan dalam
Penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah serta
Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah, yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. PIHAK KEDUA : …………………………………, sebagai Kepala
…………….. NPSN : ………….., berkedudukan di
…………………………. Kab/Kota…............., dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
…………………., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam
Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PARA PIHAK
PARA PIHAK berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun
2016 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan,
Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan
Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Perubahan Provinsi Jawa Barat, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing-masing, bersepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa
uang, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
 Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA berupa
uang sebesar Rp. ……..,- dengan perhitungan ……. siswa x Rp......................,-;
(2) PIHAK KEDUA menerima belanja hibah dari PIHAK KESATU berupa uang
sebesar Rp ………………,-,- dengan perhitungan....................siswa x Rp.
…………,-;
(3) Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Bantuan
SPP Siswa KETM sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja/Proposal yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah
daerah ini, meliputi:

No.
Belanja/Anggaran Dana (Rp)
Kode
1 Bantuan SPP Siswa KETM
1.1 SPP Siswa ………………………,-

Jumlah (Rp) …………………..,-

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH
(1). Pencairan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan
dilampiri:
a. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah, dilengkapi Rencana Penggunaan
Belanja Hibah;
b. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama ketua/pimpinan
PIHAK KEDUA;
d. Foto copy Rekening Bank yang masih aktif atas nama lembaga PIHAK
KEDUA;
e. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat (untuk badan,
lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia);
dan
f. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
(3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui
pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke
Rekening Bank BJB atas nama SMA/SMK……………….. selaku PIHAK
KEDUA dengan Nomor Rekening …………………….
(4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan sebagian atau seluruh belanja hibah
sebagaimana dimaksud pada pasal 1 kepada pihak manapun dengan dalih
apapun juga.
(5). Setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, selanjutnya
PIHAK KEDUA segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada
Pedoman Bantuan Pendidikan Menengah Universal dan Rencana Penggunaan
Belanja Hibah/Proposal sesuai perundang-undangan.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak :
a. Menunda pencairan belanja hibah, dalam hal PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
b. Menerima laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah dari
PIHAK KEDUA melalui Kantor Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat, paling lambat 1 (satu) bulan setelah berakhirnya seluruh tahapan
kegiatan; dan
c. Menerima sisa dana hibah, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat
sisa dana hibah.
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban :
a. Mencairkan belanja hibah, dalam hal seluruh persyaratan dan kelengkapan
berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA; dan
b. Melaksanakan evaluasi dan monitoring terhadap penggunaan belanja hibah.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak menerima belanja hibah, dalam hal seluruh
persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi
oleh PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
a. Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab
Permohonan Belanja Hibah;
Membuat dan menyampaikan Laporan Petanggungjawaban Penggunaan Belanja
Hibah kepada PIHAK KESATU melalui Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
……………… Provinsi Jawa Barat, paling lambat 1 (satu) bulan setelah
kegiatan selesai;
b. Mematuhi proses pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, dalam hal dana hibah digunakan untuk pengadaan
barang dan jasa; dan
c. Mengembalikan sisa dana hibah, ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat
dengan nomor rekening 001.021.0238361 dan menyerahkan bukti
setorannya kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi
Jawa Barat, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah
dan atau jika sekolah menerima kelebihan dana.

Pasal 5
SANKS
I

Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat
(4), dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tulis, penundaan/penghentian
pencairan/penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 Pasal 6
LARANGA
N
Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 dilarang untuk dilakukan
pemotongan oleh pihak manapun. Dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun.
Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang
berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7
BEA MATERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN
Biaya materai, pajak-pajak serta biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan Perjanjian Hibah Daerah ini, menjadi beban dan tanggungjawab PIHAK
KEDUA, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 8
PENUTU
P
Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Hibah Daerah ini
akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan bersama yang
dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum), yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Perjanjian Hibah Daerah ini.

Demikian Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK
di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 4
(empat) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai ketentuan hukum yang sama.

Kepala Kepala Cabang Dinas Pendidikan

SMA/SMK……………… Wilayah…........,
…………………………….. PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA,

Meterai 6.000

……………………………………..
………………………………………...
NIP. ………………………………
LAMPIRAN 2

KUITANSI

KUITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
BANYAKNYA UANG : Rp......................,-
UNTUK : Belanja Hibah dana Pendidikan bagi peserta didik
PEMBAYARAN dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM)
Tahun 2021 (…. siswa x Rp ……..,-) untuk
SMA/SMK…............., .

TERBILANG :

Kab/Kota………..,..................2021
Yang Menerima Uang
Kepala SMA/SMK…....................,

Materai 6.000

……………………………………..

CATATAN : RANGKAP 3
LAMPIRAN 3

PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH DANA PENDIDIKAN KETM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Jabatan : Kepala SMA/SMK…………, NPSN : ……………….
Alamat........................................................., KAB/KOTA
Nomor KTP : ……………………..
Bertindak untuk dan atas nama SMA/SMK, Kab/Kota……………….

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan hibah
dana Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM),
saya menyatakan:
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program
hibah dana Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu
(KETM) Tahun 2021;
2. Bahwa dokumen usulan pencairan yang saya sampaikan adalah benar sesuai
dengan aslinya;
3. Bahwa saya bertanggungjawab terhadap data siswa pada Dapodikdasmen yang
dijadikan dasar perhitungan hibah dana Pendidikan dari Keluarga Ekonomi Tidak
Mampu (KETM) pada tanggal pengambilan data yang ditentukan;
4. Bersedia menggunakan dana hibah Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga
Ekonomi Tidak Mampu (KETM) sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan
menurut Pedoman dan atau ketentuan lain yang berlaku;
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima;
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Cabang Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat sesuai ketentuan;
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kab/Kota……..,...................2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

…………………………………………..
LAMPIRAN 4

LEMBAR VERIFIKASI

LEMBAR VERIFIKASI
Telah dilakukan verifikasi administrasi berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat
Nomor 18 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Barat
Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan,
Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, terhadap Berkas Permohonan
Pencairan Hibah kepada SMA/SMK……………….. alamat di Jl…………….
Kab/Kota… , dengan hasil sebagai berikut :

1. Surat permohonan pencairan

2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

3. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).

4. Fakta Integritas/Surat Pertanggung Jawaban.

5. Kuitansi.

6. Fotocopy KTP atas nama Ketua/Pimpinan organisasi.

7. Fotocopy Rekening Bank.

8. Surat Keterangan Domisili Terbaru.

9. Ijin Operasional

10. Surat Pengesahan Lembaga/Yayasan dari Kemkumham

Kab/Kota………, …… 2021
Menyetujui : Mengetahui : Verifikatur,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kepala Seksi
Wilayah ….., ...,

...............................................
……………………………………... ................................... NIP.
NIP. ……………………………….. NIP.
 LAMPIRAN
FORMAT
PENGGUNAAN
DANA HIBAH
SPP KETM
FORMAT 1

Surat Pernyataan Kelebihan Penerimaan Dana Hibah SPP KETM

(Format KOP SEKOLAH)

PERNYATAAN KELEBIHAN PENERIMAAN DANA HIBAH SPP KETM

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

: Nama :
Jabatan : Kepala
Alamat :
Wilayah :

Dengan ini menyatakan telah menerima kelebihan dana Hibah SPP KETM
Provinsi untuk periode tahun......dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Siswa Kelebihan Dana

Dana SPP
No. KETM yang SPP KETM
digunakan (Rp) (Rp)
Jumlah
Diterima Seharusnya Bantuan Kelebihan
Diterima
1.

Jumlah

Kelebihan dana sebagaimana dimaksud, kami simpan pada rekening nomor :

.................. pada bank bjb kantor cabang .................. atas nama .......................
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan tindak
lanjutnya diucapkan terima kasih.

.............................., ...................... 20...

Hormat kami,
Kepala
Sekolah,

(nama jelas pimpinan/ditanda

tangani/di cap)

Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Wilayah ....
FORMAT BUKTI
PENGELUARAN
FORMAT 6

KUITANSI No BKU ………………….

:
Sudah terima dari : Bendahara SPP KETM SMA/SMK …
………………………………………

Uang Sejumlah

Untuk Pembayaran : dengan rincian faktur atau nota terlampir

Rp
CONTOH
Kab/Kota, ………….
Mengetahu Lunas Dibayar Tgl : ……………. Penerim
i a
Kepala Sekolah Bendahara,
cap/ttd cap/ttd Tanda Tangan
materai

……………………………… ……………………………… ………………………….

… …..
 (Format KOP SEKOLAH) FORMAT 7

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana Hibah SPP Keluarga
Ekonomi Tidak Mampu (KETM) serta kebenaran perhitungan atas penggunaan Dana tersebur pada
tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut:
Nomor..............................................(Nomor Surat Keluar)

1. NPSN :
2. Nama Sekolah :
3. Kode Sekolah :
Kegiatan Dana SPP KETM

A. Saldo Awal Dana KETM : RP. ………………………..

B. Penerimaan Dana SPP KETM : Rp. ………………………..
1. Total Pengeluaran untuk SPP : Rp. ………………………..
2. Total Pengeluaran untuk DSP : Rp. ………………………..
3. Total Pengeluaran Lainnya : Rp. ………………………..

Jumlah Penerimaan : Rp. ………………………..

C. Pengeluaran Dana SPP KETM : Rp. ………………………..
"D. Sisa Dana SPP KETM Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai : Rp…………….
2. Sisa di Bank : Rp. …………..

"Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Sekolah

SMA/SMK……….. untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan
kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah SMK/SMA, Bendahara/Penanggungjawab

Kegiatan

………………………………... ……………………………
FOTO KEGIATAN