KEPADA

YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH

DI
SEMARANG

PERMOHONAN BANTUAN
PENGADAAN ALAT MULTIMEDIA
RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI)
DI
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah
Nomor : 2846.3/ SMA.Sud/ SR.2/ II/ 2010 Ambarawa, 16 Februari 2010
Lamp. : 1 berkas
Hal : Permohonan Bantuan Untuk Pengadaan
Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa

Kepada
Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TENGAH
di
SEMARANG

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat ini :
Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa
Status : TERAKREDITASI A
SK RSBI : 697/C4/MN/2007
NDS : C. 01044002
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.a Telp.(0298) 592479
Ambarawa 50612 Kab Semarang
Dengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Biaya Pengadaan Peralatan
Multimedia Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf
Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
Adapun besarnya biaya yang diharapkan Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta
rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal Bantuan Biaya Pengadaan Peralatan Multimedia Untuk Menunjang
Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman
Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
2. Data pendukung lainnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat
dikabulkan, dan untuk itu kami bersedia mematuhi paraturan perundangan yang
berlaku.
Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan ucapan terima kasih.

Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

H. M. Amin Sjamsuri, B.A. Riyanto

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 195506151977101001
 HALAMAN PENGESAHAN

1. Nama Sekolah : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

2. Alamat Sekolah : Jl. Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479

Ambarawa 50612

3. Kab./ Kota : Kab. Semarang

4. Nama Kepala Sekolah : Riyanto

5. Jenis Bantuan : Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan

6. Jenis Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Multimedia

7. Volume Pekerjaan : 1 pekerjaan

8. Jumlah Biaya : Rp. 50.000.000,00

9. Sumber Biaya :

a. Bantuan Gubernur : Rp. 50.000.000,00

Proposal permohonan Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan ini disetujui oleh:

Ketua Komite Sekolah Kepala SMA Islam Sudirman

Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto

Mengetahui/ Menyetujui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 195506151977101001

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, atas Rahmat dan Hidayah Allah SWT kami Panitia Pengadaan Peralatan
Multimedia Tahun 2010 SMA Islam Sudirman Ambarawa dapat menyelesaikan Proposal
Pengajuan Bantuan untuk Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010.
Terselesainya Proposal ini adalah atas dasar, bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak,
untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada :
1. Gubernur Jawa tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu.
Atas segala bantuan, bimbingan dan petujuknya semoga Allah SWT memberikan balasan
yang lebih baik semoga Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010 ini dapat terlaksana
dengan lancar dan sukses. Amin Yaa Robbal Alamin.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Riyanto

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...............................................................................................................

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................................

KATA PENGANTAR............................................................................................................

DAFTAR ISI.........................................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................................

ABSTRAKSI.........................................................................................................................

PROPOSAL PENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA TAHUN 2010...............................

A. LATAR BELAKANG............................................................................................

B. DASAR................................................................................................................

C. TUJUAN….........................................................................................................

D. SASARAN...........................................................................................................

E. TEMA..................................................................................................................

F. PROFIL SEKOLAH.............................................................................................

G. PROGRAM KERJA SEKOLAH...........................................................................

H. PELAKSANA KEGIATAN....................................................................................

I. ANGGARAN BIAYA............................................................................................

J. PROGRAM KEGIATAN.......................................................................................

K. PENUTUP...........................................................................................................

LAMPIRAN –LAMPIRAN.....................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN

1. Format Proposal Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010

2. Koesioner/ Profil Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010

3. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010

4. Rencana Anggaran dan Belanja Sekolah (RAPBS) 2009/2010

5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010

6. Jadwal Rencana Kegiatan

7. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah

9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Dana Dari Sumber Lain

10. Surat Pernyataan Laporan Penggunaan Dana

11. Permohonan Pencairan Dana

12. Kwitansi Pencairan Dana

13. Identitas Sekolah Calon Penerima Bantuan

14. Fc. Surat Keputusan Pendirian Sekolah

15. Fc. Sertifikat Tanah Sekolah

16. Fc. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah

17. Fc. Sertifikat Akreditasi Sekolah

18. Surat Keputusan Pembentukan Komite Sekolah

19. Surat Keputusan Pembentukan Panitia

20. Fc. NPWP

21. Fc. Rekening BPD

ABSTRAKSI

Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010 SMA Islam Sudirman Ambarawa.
Pengadaan Peralatan Multimedia Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf
Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2010.
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Peralatan Multimedia
Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
Tujuan penyusunan proposal ini adalah :
1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri (Self Inform) sesuai dengan prinsip-prinsip
MPMBS.
2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan tantangan
perubahan zaman.
3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan sarana dan prasarana pembelajaran
yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya.
4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam
Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam
penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
5. Mewujudkan Sarana dan Prasarana SMA Islam Sudirman Ambarawa yang memadai
khususnya Sarana dan Prasarana TIK..
Sejalan dengan tujuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal yang
ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah guna memperoleh bantuan
dana khususnya bagi Pengadaan Peralatan Multimedia.
Perencanaan pengadaan dilakukan oleh Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia SMA
Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010.
Dana Pengadaan diperoleh dari bantuan Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,-. (Lima
puluh juta rupiah).
Pelaksana pengadaan adalah Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010. Pelaksanaan monitoring dan
evaluasi dilakukan oleh :
1. Gubernur Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatupada waktu pelaksanaan dan
setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.
Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010 akan
berhasil baik dan lancar apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Sekolah dan Komite
sekolah dan adanya bantuan pemerintah.
 PROPOSAL
PENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA UNTUK MENUNJANG
PELAKSANAAN RINTISAN SEKOLAH BERTARAF
INTERNASIONAL (RSBI)
DI
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah
 PROPOSAL
PENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN 2010

A. LATAR BELAKANG

Sesuai Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional, Nomor : 20 Tahun 2003 pasal 49

ayat 3, Dana Pendidikan dari Pemerinatah dan Pemerintah Daerah untuk satuan
pendidikan diberikan dalam bentuk hibah sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.

Berkenaan dengan hal tersebut, Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Penddikan
Propinsi Jawa Tengah, memandang perlu mengalokasikan sejumlah anggaran untuk
membantu sekolah (SMA), baik negeri maupun swasta untuk mendukung upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan pendidikan. Pemanfaatan dana dimaksud dikelola
langsung oleh sekolah selaku penerima bantuan sesuai dengan prinsip dan tujuan
yang terkandung dalam program Manajemen Berbasis Sekolah (MBS), yaitu
mendirikan atau memberdayakan sekolah melalui pemberian kewenangan (otonomi)
kepada sekolah dan mendorong sekolah untuk melakukan pengambilan keputusan
secara partisipatif.

Dalam rangkan peningkatan mutu pendidikan menengah umum, salah satu program
pemerintah daerah (Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah) adalah pemberian
Subsidi Pengadaan Buku Pelajaran Siswa (buku perpustakaan) bagi Sekolah
Menengah Atas (SMA) Negeri / Swasta.

Realita yang ada saat ini SMA Islam Sudirman Ambarawa masih kekurangan sarana
dan prasarana pendidikan diantaranya aula pertemuan, ruang olah raga, laboratorium
fisika, alat-alat praktek untuk Lab. IPA dan yang paling dibutuhkan saat ini adalah
sarana/peralatan multimedia. Sementara berdasarkan SK Direktur Pembinaan Sekolah
Menengah Atas Direktorat Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah
Departemen Pendidikan Nasional Nomor : 697/C4/MN/2007, Tanggal : 18 Juli 2007,
Tentang : Penetapan Sekolah Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah
Atas Bertaraf Internasional (SMA BI), maka mulai tahun pelajaran 2007/2008 SMA
Islam Sudirman Ambarawa ditunjuk sebagai Penyelenggara Program Rintisan Sekolah
Menengah Atas Bertaraf Internasional (SMA BI).

B. DASAR
1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
 2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah Otonom.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 165 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Daerah.
5. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas Pokok,
Fungsi dan Susunan Organisasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah.
7. Daftar Sekolah Calon Penerima Subsidi APBD Provinsi Jawa Tengah.

C. TUJUAN
1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri sesuai dengan prinsip-prinsip
MPMBS.
2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan
tantangan perubahan zaman.
3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan sarana dan fasilitas
pembelajaran yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan
kualitas sumber daya.
4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah
SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran
sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
5. Mewujudkan Sarana Multimedia/ TIK yang memadai/ lengkap bagi
Peningkatan Mutu Pendidik dan peserta didik SMA Islam Sudirman Ambarawa.

D. SASARAN
1. Pengembangan sarana Multimedia/ TIK yang mendukung upaya
peningkatan mutu.
2. Pengembangan dan pemenuhan alat/ kelengkapan pendukung
Pembelajaran.
3. Peningkatan pendayagunaan TIK di Sekolah.

E. TEMA
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Peralatan Multimedia
Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010.

F. PROFIL SEKOLAH
(terlampir)

G. PROGRAM KERJA SEKOLAH

 (terlampir)

H. PELAKSANA KEGIATAN
Pelaksana Kegiatan Pengadaan Peralatan Multimedia adalah panitia Pengadaan
Peralatan Multimedia yang terdiri dari Yayasan, Komite Sekolah, Guru dan Karyawan
SMA Islam Sudirman Ambarawa.

I. RENCANA ANGGARAN BIAYA

(Terlampir)

J. SCHEDULE PROGRAM KEGIATAN

(Terlampir)

K. PENUTUP
Perencanaan Pengadaan dilakukan oleh Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia
SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun
2010. Dana Pengadaan diperoleh dari Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima
puluh juta rupiah). Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan pada waktu
pelaksanaan dan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan. Keberhasilan program
Pengadaan Peralatan Multimedia di SMA Islam Sudirman Ambarawa ini memerlukan
dukungan dana dari Gubernur Jawa Tengah/ Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah
dan peran serta Yayasan serta Komite Sekolah.
Kami berharap program ini memperoleh dukungan dari Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah, pihak-pihak yang terkait. Oleh karena itu tepat kiranya apabila Panitia
Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Gubernur Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu
Semoga dapat dapat berjalan dengan lancar. Amin.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Riyanto
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Nomor : 2843.1/ SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010

TENTANG
PANITIA PENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA SMA ISLAM SUDIRMAN
AMBARAWA TAHUN ANGGARAN 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Menimbang : 1. Bahwa dipandang perlu mengadakan peralatan multimedia
guna meningkatkan Sarana Prasarana TIK sekolah.
2. Bahwa untuk menangani pelaksanaan pengadaan peralatan
multimedia perlu dibentuk Panitia Pengadaan Peralatan
Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010.
Mengingat : 1. UU No 20 tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 1990
3. Akta Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman Nomor 2
Tahun 2008 Pasal 3
Memperhatikan : Keputusan rapat konsultasi antara Sekolah, Komite dan Yayasan
pada, 13 Februari 2010.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk saudara-saudara yang tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini sebagai Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia
SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun Anggaran 2010.
Kedua : Kepada masing-masing anggota panitia diwajibkan menjalankan
tugas sesuai dengan tugas masing-masing secara tertib, tepat
waktu, transparan, akuntabel dan penuh tanggungjawab.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan keputusan
ini dibiayai dengan anggaran yang telah ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atas keputusan ini
akan dibetulkan seperlunya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 15 Februari 2010
Kepala Sekolah,

RIYANTO
Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
Nomor : 2843.1/SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010
Tanggal : 15 Februari 2010

SUSUNAN PANITIA PENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN ANGGARAN 2010

1. Pelindung : Ketua Pengurus Yayasan

2. Penasehat : Ketua Komite Sekolah
3. Penanggungjawab : Kepala Sekolah
4. Ketua : Drs. Joko Pujiyanto
5. Sekretaris : Isnaen Wiardani
6. Bendahara : Aidat Nurul Hidayah, A.Md.
7. Anggota : Sugiharno

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 15 Februari 2010
Kepala Sekolah,

RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
NIP : -
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.A Telp (0298) 592479, 596373
Ambarawa 50612
Kabupaten : Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Gubernur sebesar Rp.
50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah)
Untuk Pengadaan Peralatan Multimedia dan sanggup untuk :
a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat
waktu (antara bulan Oktober s.d Desember 2010)
b. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Mengetahui : Kepala SMA Islam Sudirman
Ketua Komite Sekolah Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kegiatan Bantuan Gubernur Pengadaan Peralatan
Multimedia Tahun 2010, kami belum pernah menerima dana dari sumber dana lain dan
tidak akan menerima dana dari sumber dana lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman
Ambarawa,

Riyanto
 DATA SEKOLAH
CALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN
BUKU PERPUSTAKAAN

Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Nama Kepala Sekolah : Riyanto

NIP :-

Alamat Sekolah : Jl. Jendal Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612

Nomor Telepon : (0298) 596373

Kabupaten : Semarang

Provinsi : Jawa Tengah

Pemegang Rek : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat : JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG

TTD.KEPSEK: RIYANTO + STEMPEL

Nomor : 3-022-12334-5

Nama Bank : PT. Bank BPD JATENG

Cabang : UNGARAN

Alamat Bank : UNGARAN

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto
 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN PERALATAN
MULTIMEDIA TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Sekolah yang saya pimpin sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

peruntukan dana bantuan Pengadaan Peralatan Multimedia sampai selesai selambat-
lambatnya dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal terima bantuan.
2. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada Gubernur
Jawa Tengah, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak
pekerjaan selesai dilaksanakan.

3. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana bantuan Pengadaan Peralatan

Multimedia yang diterima jika ditemukan penyalahgunaan dana bantuan tersebut.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Mengetahui : Kepala SMA Islam Sudirman
Ketua Komite Sekolah, Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Riyanto

Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Nomor contact person : 08170567756

Asal lembaga : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa setelah menerima bantuan Gubernur Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2010 ini saya sanggup :

1. Melaksanakan Pengadaan sesuai dengan alokasi;

2. Membuat dan mengumpulkan Laporan Pertanggungjawaban ( LPJ );

3. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan;

4. Siap diperiksa oleh Bawasda maupun pengawas fungsional lainnya;

Demikian Pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan saya
sanggup menerima sanksi.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman
Ambarawa,

Riyanto
Nomor : / SMA.Sud/ SR.1/ II/ 2010 Ambarawa, Februari 2009
Lamp. : 1 berkas proposal
Hal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Up. Kepala Biro Keuangan
Setda Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana
Bantuan Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa
Kabupaten Semarang Tahun 2010 sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta
rupiah), kiranya dana bantuan yang kami harapkan dapat ditransfer pada :
Bank : Bank BPD JATENG

Cab. Ungaran
Cabang Pembantu Ungaran

Rekening Atas Nama : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat : JL JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA

NPWP : 012532180505000

Nomor Rekening : 3-022-12334-5

Demikian permohonan kami ini, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Penerima Bantuan,

Riyanto
Kepala Sekolah
 KWITANSI

TERIMA DARI : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

UANG SEBESAR : “LIMA PULUH JUTA RUPIAH “
GUNA PEMBAYARAN : BANTUAN GUBERNUR BIDANG PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN
2010 REKENING NAMA : SMA ISLAM SUDIRMAN
AMBARAWA, ALAMAT : JL JEND SUDIRMAN 2 A
AMBARAWA NPWP : 012532180505000 PADA BANK
JATENG NOMOR REKENING : 3-022-12334-5.

TERBILANG : Rp. 50.000.000,-

Ungaran, .................................. 2010

Yang menerima
Kepala Sekolah,

Riyanto
 SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :Riyanto
2. Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
3. Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa Kab. Semarang
4. Nomor Telp / HP : (0298) 596373 / 08170567756
Telah menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk kegiatan
Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010 sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta
rupiah) dan sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 83 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2010, kami
sanggup menyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro
Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Administrasi Pembangunan
Daerah dan Biro Bina Mental Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai
dilaksanakan dan/atau paling lama 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima. Apabila tidak
kami kirimkan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan
administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Penerima Bantuan
Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Riyanto
LAMPIRAN-LAMPIRAN
GAMBAR KONDISI RUANG MULTIMEDIA
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Keterangan :

Tampak dari Depan

Keterangan :

Tampak dari Belakang

GAMBAR KONDISI RUANG MULTIMEDIA
SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Keterangan :

Tampak dari Samping

Keterangan :

Tampak Ruang Kontrol