YAYASAN HUBBUL WATHON NUSANTARA

KECAMATAN MALANGBONG KABUPATEN GARUT

AKTA: 77 TAHUN 2018 SK MENKUMHAM: AHU-0005849.AH.01.04.Tahun 2018
Alamat: Kp. Rancabeet RT. 02 RW. 07 Desa Cikarag Kec. Malangbong Garut 44188
No. HP. 0853 3076 5987, Email: yayasan.hwn@gmail.com

Nomor : 0010/YAYASAN/HWN/04/2018 Malangbong, 15 November

2018
Lamp : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangungan Workshop
dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas

Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
J1. Gatot Subroto Kay 51
Di –
JAKARTA SELATAN

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Kejuruan Teknologi Informasi di
Yayasan Hubbul Wathon Nusantara yang beralamat di Kp. Rancabeet RT. 02 RW. 07 Desa
Cikarag Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Proposal
2. Profil Yayasan
3. Surat Pernyataan untuk melaksanakan Pelatihan Kerja
4. Rencana Jadwal Pelaksanaan pekerjaan pembangunan berdasarkan juknis
5. Usulan satu orang Instruktur Kejuruan Teknologi Informasi
6. Usulan masing-masing anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan
8. Surat Pernyataan Ketersediaan lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai juknis.
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuruan yang diajukan
10. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
11. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Ponpes dari Kementerian Agama RI.(sebutkan ij in
lembaga keagamaan lainnya jika ada)
12. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku atau
yang telah dilegalisir tahun 2019 oleh kepala kelurahan/desa;
13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon.
15. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/Pimpinan Ponpes, dan seluruh Unit Pengelola Kegiatan
dan Keuangan (masing-masing 3 orang)

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Ponpes

xxxxxxxxx
 PROPOSAL
PEMBANGUNAN WORKSHOP PELATIHAN KERJA
PONDOK PESANTREN_____________________________________

I. PENDAHULUAN
Menjelaskan latar belakang dibuatnya proposal pembangunan BLK Komunitas

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dibangunnya BLK Komunitas di Lembaga ini

III. SASARAN
Sasaran yang ingin dicapai dengan dibangunnya BLK Komunitas
Kejuruan …………….. di Lembaga ……………. Ini adalah :

IV. VISI DAN MISI LEMBAGA

Menyebutkan dan menjabarkan Visi dan Misi Lembaga

V. PROFIL LEMBAGA
Menjabarkan Profil Lembaga

VI. KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN DI TAHUN 2019

Membuat rencana pelatihan kerja (kurikulum dan silabus) sesuai
dengan kejuruan yang diminta

VII. USULAN KEBUTUHAN BANTUAN

Kebutuhan bantuan yang diajukan Lembaga di Kejuruan apa

VIII. STATUS DAN PERAN

Pondok Pesantren ............................ Kab. ........................yang
notabene sebagai bagian dari sistem pendidikah dan mempunyai ciri khas
tersendiri terus berbenah dan melengkapi fasilitas pendukungnya untuk
melahirkan lulusan berdaya saing dan ditingkatkan kualitas. Hal ini sebagai
konsekuensi logis dalam keikutsertaan Pondok Pesantren dalam tata
kehidupan masyarakat yang terus bergerak secara dinamis itu.
Pendidikan formal diselenggarakan dalam bentuk madrasah dan atau
sekolah umum, serta sekolah kejuruan lainnya. Dengan mengembangkan
dan membina pendidikan formal dipondok pesantren, diharapkan lembaga
 Pondok Pesantren melahirkan lulusan disamping menguasai pengetahuan
keagamaan juga mempunyai keterampilan praktis mumpuni.
Saat ini Pondok Pesantren .............................Kab...................ini
sedang menyelenggarakan pendidikan tingkat kejuruan yang searah dengan
kebutuhan lapangan pekerjaan baik sektor formal ataupun sektor informal.
Pendidikan keterampilan dan kejuruan yang saat ini sedang kami
kembangkan untuk kepentingn para santri lulusan Pondok Pesantren agar
mempunyai bekal yang dibutuhkan oleh lapangan pekerjaan.

IX. PENUTUP
Demikian proposal pengadaan Balai Latihan Kerja (BLK) ini kami buat
berdasarkan kebutuhan dilapangan. Dan sebagai sarana pendukung untuk
mencapai visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren……………Kab………….

Selanjutnya kami mengucapkan terimakasih kepada siapa saja yang

terlibat dalam upaya merealisasikan kegiatan ini. Semoga kita senantiasa
bisa mewujudkan insan sanstri dan siswa unggul dan kami selalu berharap
semoga Allah SWT memberikan yang terbaik untuk kita semua.
 KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Jabatan : _____________________________
Bertindak atas nama : (nama lembaga)
Alamat Lembaga : _____________________________
Telp/Fax/e-mail : _____________________________

Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan

Pembangunan Gedung Workshop dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan,
Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian
Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2019 :

1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih

fungsikan bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu
pada standar kompetensi kerja secara berkesinambungan;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab.

_________,____________ 2018

Mengetahui
Pimpinan __________
(nama lembaga)

--ttd--
Stempel
Materai Rp.6000,-

(Nama Lengkap dan Jelas)

 KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )
JADWAL PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP BLK KOMUNITAS
KEJURUAN ___________________
TAHUN ANGGARAN 2019

 MINGGU KE KET
NO URAIAN PEKERJAAN TOTAL % 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 11 12 13 14 15 16 17
i START / KONTRAK/ TERMIN I                                        
A PEKERJAAN PERSIAPAN                                  
 
B PEKERJAAN PONDASI & TANAH              
                         
C PEKERJAAN STRUKTUR                                      
 
D PEKERJAAN ATAP & PLAFOND                  
                   
 
E PEKERJAAN PASANGAN                                        

F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA                                        

G PEKERJAAN PENGECATAN                                        

H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR                                        

I PEKERJAAN LISTRIK                                        

J LAIN – LAIN                                        

ii TERMIN II                                        

Bobot Rencana
Akumulasi Rencana
Bobot Realisasi
  Akumulasi Realisasi                                        

_______________,_________________2018

Mengetahui Unit Pengelola Kegiatan

Pimpinan ……………….
1. Ketua ------------------------- --ttd--
(nama lembaga)
2. Sekertaris -------------------------
--ttd--
--ttd-- 3. Anggota -------------------------
--ttd--
Stempel
 Kop Lembaga
( Alamat Lengkap )

BIODATA INSTRUKTUR/CALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap : ______________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ______________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________
HP : ______________________________________
E-mail Pribadi : ______________________________________
Jabatan : ______________________________________
Kejuruan Lembaga : ______________________________________
Pendidikan Terakhir : ______________________________________
Program Studi : ______________________________________
Nama Lembaga : ______________________________________
Alamat Lembaga : ______________________________________
Kabupaten/Kota* : ______________________________________
Provinsi : ______________________________________
Kode Pos : ______________________________________
Telepon Lembaga : ______________________________________
E-mail Lembaga : ______________________________________
Pelatihan yang pernah diikuti : 1. __________________________________
2. __________________________________
Keterampilan Komputer : 1. __________________________________
2. __________________________________

Mengetahui
Pimpinan __________
(nama lembaga)

--ttd--
Stempel

(Nama Lengkap dan Jelas)

Format 5
 Kop Lembaga
( Alamat Lengkap )

BIODATA TENAGA PELATIHAN

Nama Lengkap : ______________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ______________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________
HP : ______________________________________
E-mail Pribadi : ______________________________________
Jabatan : ______________________________________
Kejuruan Lembaga : ______________________________________
Pendidikan Terakhir : ______________________________________
Program Studi : ______________________________________
Nama Lembaga : ______________________________________
Alamat Lembaga : ______________________________________
Kabupaten/Kota* : ______________________________________
Provinsi : ______________________________________
Kode Pos : ______________________________________
Telepon Lembaga : ______________________________________
E-mail Lembaga : ______________________________________
Pelatihan yang pernah diikuti : 1. __________________________________
2. __________________________________
Keterampilan Komputer : 1. __________________________________
2. __________________________________

Mengetahui
Pimpinan __________
(nama lembaga) Calon Tenaga Pelatihan

--ttd--
Stempel

(Nama Lengkap dan Jelas)

 Kop Lembaga
( Alamat Lengkap )

______,__________ 2018
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan Workshop BLK Komunitas

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di – Jakarta

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan

Workshop tahun 2019, bila lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat
bantuan Peralatan Pelatihan, bersama ini kami mengusulkan :

Unit Pengelola Kegiatan :

1. Ketua ___________( Pengurus Lembaga ) (No. Handphone)
_______(Tokoh masyarakat jika (No. Handphone)
2. Sekretaris
ada)
______(Perguruan tinggi/pengawas (No. Handphone)
3. Anggota
jasa konstruksi jika ada)

Unit Pengelola Keuangan :

1. Ketua ___________(Pengurus Lembaga) (No. Handphone)

2. Sekretaris ___________(Pengurus Lembaga) (No. Handphone)
3. Anggota ___________(Pengurus Lembaga) (No. Handphone)

Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab.
_________,_____________ 2018
Mengetahui
Pimpinan __________
(nama lembaga)

--ttd--
Stempel
Materai Rp.6000,-
(Nama Lengkap)
 Kop Lembaga
( Alamat Lengkap )

FOTO COPY KTP

PIMPINAN LEMBAGA

PIMPINAN LEMBAGA

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP
SEKERTARIS
SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA UNIT PENGELOLA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KEUANGAN

SEKERTARIS SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP
ANGGOTA
ANGGOTA
UNIT PENGELOLA UNIT PENGELOLA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KEUANGAN

ANGGOTA ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN
 KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :__________________________________________________________
Jabatan :__________________________________________________________
Alamat :__________________________________________________________
__________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di :
_______________________ Kelurahan ________________, Kecamatan ______________,
Kabupaten/Kota ____________________, ukuran lahan : ____ m x_____ m seluas :
_________ m2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik _______
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik _______
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik _______
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik _______
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung workshop kejuruan
________________ BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk
teknis 2019 pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut adalah
lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
_________,_____________ 2018
Mengetahui
Pimpinan __________
(nama lembaga)
 KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

Daftar Sarana

No Nama Ruangan Jumlah (unit) Keterangan

(diisi peralatan yang
1 Ruang ........
ada)
a. bangku
a. dst..
2 Ruang ....
a. komputer
b. kursi
b.dst..
3 Dst....

Daftar Prasarana

No Nama Ruangan Luas (m2) Jumlah (unit)

1 Ruang .......
2 Ruang ...
a. .................
b. .................
3 Dst....

_________,_____________ 2018

Mengetahui
Pimpinan __________
(nama lembaga)
 KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP BLK KOMUNITAS
TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :________________________________________________________
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)___________________________
Alamat :________________________________________________________
________________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup

melaksanakan dan menyusun laporan pelaksanaan bantuan pembangunan
gedung workshop dan peralatan pelatihan kerja Tahun Anggaran 2019 sesuai
dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas dan ketentuan yang berlaku lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

_________,_____________ 2018

Mengetahui
Pimpinan __________
(nama lembaga)
 KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :________________________________________________________
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)___________________________
Alamat :________________________________________________________
________________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab

mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan
gedung workshop BLK Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan
dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan
dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan
sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

_________,_____________ 2018

Mengetahui
Pimpinan __________
(nama lembaga)
Contoh denah yang menunjukan rencana lokasi yang akan dibangun Gedung
BLK Komunitas
Contoh ijin Lembaga