KOP LEMBAGA

( ALAMAT LENGKAP )

No : Mataram, Februari 2020

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop Dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK
Komunitas`

Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan Dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto kay 51
Di-
JAKARTA SELATAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja …………. (sesuaikan dengan kejuruan yang
diajukan) di Pondok Pesantren ………………... yang beralamat di Kecamatan Mataram Kota
Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan:
1. Proposal
2. Profil Pondok Pesantren
3. Surat pernyataan untuk Melaksanakan Pelatihan Kerja
4. Rencana Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan pembangunan berdasrkan juknis
5. Usulan rencana satu orang Instruktur Kejuruan……………
6. Usulan masing-masing Anggota unit pengelola keuangan
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan
8. Surat pernyataan ketersediaan lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai juknis.
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuruan yang diajukan
10. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
11. Foto Copy Ijin Operasional/ Pendirian Ponpes dari Kementerian Agama RI.(sebutkan ijin
lembaga keagamaan lainnya jika ada)
12. Foto Copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku
atau yang telah dilegalisir tahun 2019 oleh kepala kelurahan/desa;
13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon.
15. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/Pimpinan Ponpes, dan seluruh Unit Pengelola
Kegiatan dan Keuangan (masing-masing 3 orang)

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terimakasih

Wassalamu'alaikumWr. Wb.

Pimpinan Pondok Pesantren

Ittihadil Ummah

(Nama Lengkap dan Jelas)

 KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )

JADWAL PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP BLK KOMUNITAS
KEJURUAN ___________________
TAHUN ANGGARAN 2019

MINGGU KE KET
NO URAIAN PEKERJAAN TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
i START / KONTRAK/ TERMIN I                                        
A PEKERJAAN PERSIAPAN                                  
 
B PEKERJAAN PONDASI & TANAH              
                         
C PEKERJAAN STRUKTUR                                      
 
D PEKERJAAN ATAP & PLAFOND                  
                   
 
E PEKERJAAN PASANGAN                                        

F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA                                        

G PEKERJAAN PENGECATAN                                        

H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR                                        

I PEKERJAAN LISTRIK                                        

J LAIN – LAIN                                        

ii TERMIN II                                        

Bobot Rencana
Akumulasi Rencana
Bobot Realisasi
  Akumulasi Realisasi                                        

Mataram, Februari 2020

Mengetahui Unit PengelolaKegiatan

Pimpinan Pondok Pesantren
1. Ketua ------------------------- --ttd--
Ittihadil Ummah
2. Sekertaris -------------------------
--ttd--

3. Anggota -------------------------
--ttd--
( ………………………………. )
 Kop Lembaga
( Alamat Lengkap )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Bertindak atas nama : ……………………..…………..
Alamat Lembaga : ………………………………….
Telp/Fax/e-mail : …………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung Workshop
dari Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan
Tahun Anggaran 2019 :
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga, dan tidak mengalih fungsikan
bantuan ;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
Demikian sura pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Mataram, Februari 2020

Mengetahui
Ketua Yasyasan Ittihadil Ummah

(Nama Lengkap dan Jelas)

 Kop Lembaga
( Alamat Lengkap )

BIODATA INSTRUKTUR/CALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap : ______________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
NIK (Nomor IndukKependudukan) : ______________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________
HP : ______________________________________
E-mail Pribadi : ______________________________________
Jabatan : ______________________________________
Kejuruan Lembaga : ______________________________________
Pendidikan Terakhir : ______________________________________
Program Studi : ______________________________________
Nama Lembaga : ______________________________________
Alamat Lembaga : ______________________________________
Kabupaten/Kota* : ______________________________________
Provinsi : ______________________________________
Kode Pos : ______________________________________
Telepon Lembaga : ______________________________________
E-mail Lembaga : ______________________________________
Pelatihan yang pernah diikuti : 1. __________________________________
2.__________________________________
Keterampilan Komputer : 1.__________________________________
2.__________________________________

Mengetahui
Ketua Yayasan Pondok Pesantren
Ittihadil Ummah

( ……………………………….. )
Format 5
 Kop Lembaga
( Alamat Lengkap )

BIODATA TENAGA PELATIHAN

Nama Lengkap : ______________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
NIK (Nomor IndukKependudukan) : ______________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________
HP : ______________________________________
E-mail Pribadi : ______________________________________
Jabatan : ______________________________________
Kejuruan Lembaga : ______________________________________
Pendidikan Terakhir : ______________________________________
Program Studi : ______________________________________
Nama Lembaga : ______________________________________
Alamat Lembaga : ______________________________________
Kabupaten/Kota* : ______________________________________
Provinsi : ______________________________________
Kode Pos : ______________________________________
Telepon Lembaga : ______________________________________
E-mail Lembaga : ______________________________________
Pelatihan yang pernah diikuti : 1. __________________________________
2.__________________________________
Keterampilan Komputer : 1.__________________________________
2.__________________________________

Mengetahui
Ketua Yayasan Ittihadil Ummah
Calon Tenaga Pelatihan
--ttd--
Stempel

(Nama Lengkap dan Jelas)

 Kop Lembaga
( Alamat Lengkap )

______,__________ 2020
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan WorkshopBLK Komunitas

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di–
Jakarta

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop tahun 2020, bila

lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan Peralatan Pelatihan, bersama ini kami
mengusulkan :

Unit Pengelola Kegiatan :

1. Ketua ……………………..(Pengurus Lembaga) (No. Handphone)
2. Sekretaris …………….(tokoh masyarakat jika ada) (No. Handphone)
…………….(perguruan tinggi/pengawas (No. Handphone)
3. Anggota
jasa konstruksi jika ada)

Unit Pengelola Keuangan :

1. Ketua ……………………..(Pengurus Lembaga) (No. Handphone)

2. Sekretaris ……………………..(Pengurus Lembaga) (No. Handphone)
3. Anggota ……………………..(Pengurus Lembaga) (No. Handphone)

Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Mataram, Februari 2020

Mengetahui
Ketua Yayasan Ittihadil Ummah

materai Rp.6000,-

( ……………………………. )
 Kop Lembaga
( Alamat Lengkap )

FOTO COPY KTP

PIMPINAN LEMBAGA

PIMPINAN LEMBAGA

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP
SEKERTARIS
SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA UNIT
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
PENGELOLA KEUANGAN

SEKERTARIS SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP
ANGGOTA
ANGGOTA
UNIT PENGELOLA UNIT
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
PENGELOLA KEUANGAN

ANGGOTA ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN
 KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________
Jabatan : ______________________________________
Alamat : Jl. Guru Bangkol Gg. Banjarmasin No. 55. Kelurahan Pagesangan Timur
Kecamatan Mataram Kota Mataram
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di :
_____________ Kelurahan Mataram, Kecamatan Mataram, Kota Mataram, ukuran lahan :
______ seluas : _____ m 2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik_______
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik_______
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik_______
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik _______

Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung workshop kejuruan ________________ BLK

Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis 2019 pelaksanaan bantuan
pembangunan gedung workshop BLK Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa.
Kondisilahan tersebut adalah lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
_________,_____________ 2020
Mengetahui
Ketua Yayasan Ponpes
Ittihadil Ummah

materai Rp.6000,-

( ……………………………. )