BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA

Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora

Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

Nomor : 075/BLKK.138/VII/2022
Lampiran : 1 ( satu Bendel )
Perihal : Surat Permohonan Izin LPK BLKK Komunitas

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kab. Blora
Di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami BLKK Komunitas Pondok Pesantren Al Banjari Blora yang
bertempat di Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora, bermaksud mengajukan
permohonan izin untuk menyelenggarakan Lembaga Pelatihan Kerja.
Sebagai bahan pertimbangan, sesuai dengan keputusan persyaratan pendaftaran izin
mendirikan Lembaga Pelatihan Kerja dan peryaratan program. Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy NIB
2. Surat rekomendasi dari kantor Dinperinnaker Kab. Blora
3. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 10.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data
4. Surat rekomendasi dari DPC HILLSI Kab. Blora
5. Fotocopy akte dan keputusan pengesahan pendirian yang disahkan oleh instansi yang
berwenang pendirian LPK/BLK Komunitas
6. Fotocopy SK Kemenkumham BLK Komunitas
7. Keterangan Domisili BLK Komunitas dari pejabat berwenang
8. Fotocopy surat kepemilikan gedung
9. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab LPK yang tercantum dalam akte yang
dilengkapi dengan identitas diri ( KTP ) dan Foto Ukuran 4x6 sebanyak 3 ( Tiga ) lembar.
10. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP) atas nama BLK Komunitas
11. Struktur organisasi dan uraian tugas BLK Komunitas
12. Surat keputusan pimpinan BLK mengenai pengangkatan Instruktur
13. Kurikulum dan Modul
14. Daftar riwayat hidup Instruktur bersertifikat kompetensi dan tenaga pelatihan dan
melampirkan foto copy KTP
15. Program pelatihan kerja berbasis kompetensi
16. Kapasitas pelatihan pertahun
17. Daftar sarana prasarana pelatihan
18. Foto Ruang kelas dan ruang praktek ukuran 4R
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu
sekalian kami ucapkan terimakasih.

Blora, 11 Juli 2022

Pimpinan BLKK
Pondok Pesantren Al Banjari Blora

Muhammad Najib
 BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora

Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

DAFTAR PERALATAN DAN MEUBEL YANG DIMILIKI BALAI

LATIHAN KERJA KOMUNITAS PONDOK PESANTREN AL BANJARI
BLORA

No. Nama Alat Volume Keterangan

1. Gedung BLk 1 Unit Baik
2. Komputer Praktek 16 Unit Baik
3. Laptop 1 Unit Baik
4. Komputer Server 1 unit Baik
5. Printer 2 Unit Baik
6. Kursi Teori 16 Unit Baik
7. Meja Dan Kursi 16 Unit Baik
8. Meja Pimpinan 1 Unit Baik
9. Kursi Pimpinan 1 Unit Baik
10. Meja + Kursi Instruktur 2 Set Baik
11. Infokus 1 Unit Baik
12. Layar 1 Unit Baik
13. WaitBoard 1 Unit Baik
14. APCLine 17 Unit Baik
 BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

DAFTAR RIWAYAT HIDUP INSTRUKTUR

Nama Lengkap : AHMAD ALI SYAIFUDIN

Tempat/Tgl Lahir : Blora, 30 Desember 1993

Kewarganegaraan : WNI

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

NIK ( Nomor Induk Kependudukan ) : 331609301290001

Alamat Rumah : Jl. Ahmad Yani Lr. 10 No. 3 Karangjati, Blora

No. HP : 085731276353

E-Mail Pribadi : singotruno@gmail.com

Jabatan : Instruktur

Kejuruan Lembaga : TIK

Pendidikan Terakhir : S1

Program Studi : Pend. Sosiologi dan Antropologi

PENDIDIKAN FORMAL

1. SD Kauman 1 Blora
2. SMPN 2 Blora
3. SMAN 1 Tunjungan
4. Universitas Negeri Semarang

PENDIDIKAN NON FORMAL

 BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

STRUKTUR BLKK PONDOK PESANTREN AL

BANJARI BLORA

PENGASUH YAYASAN
K. H. NUR SALIM KASMANY, LC. M. H. I

PIMPINAN LEMBAGA BLKK

MUHAMMAD NAJIB

SEKERTARIS BLKK
NYADILA AMBARWATI

BENDAHARA BLKK
NUR LAILI ROHMAH

WAKIL BENDAHARA BLKK

SITI JAMILATURROHMAH, S. Pd

PENGELOLA I PENGELOLA II
MUHAMMAD RIDHO SUBHAN
INDRA NUR BUANA

INSTRUKTUR BLKK PERLENGKAPAN BLKK

AHMAD ALI SYAIFUDIN, S. Pd. AHMAD MALIK RIDHWAN

 BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

TUPOKSI
TUGAS POKOK DAN FUNGSI UNIT KERJA BLK KOMUNITAS
PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA

a. Pengasuh Yayasan, Tugas dan fungsi sebagai melakukan pengawasan, pengarahan dan

pembinaan terhadap jalannya program BLK Komunitas Pondok Pesantren Al Banjari

b. Pimpinan lembaga BLK, Tugas dan Fungsi Melaksanakan program, melaporkan secara

berkala tentang perkembangan pelaksanaan program, melakukan pengawasan,

pembinaan terhadap berjalannya program,

c. Sekertarias, Tugas dan Fungsi mengatur dan menertibkan pengorganisasian

administrasi, Mengatur pengelolaan, pemeliharaan dan inventarisasi barang-barang

milik BLKK, Bertanggungjawab atas terselenggaranya kegiatan operasional.

d. Bendahara, Tugas dan fungsi menyiapkan, mengatur, dan mengelola anggaran untuk

operasional BLKK, melkasanakan tugas lain yang diberikan oleh BLKK

e. Pengelola, Tugas dan Fungsi menyusun rencana, program, dan anggaran, menyusun

bahan pelatihan dan pemberdayaan peserta pelatihan.

f. Instruktur, Tugas dan fungsi melaksanakan kegiatan pelatihan dan pembelajaran serta

pengembangan pelatihan, menyiapkan materi latihan, menyiapkan fasilitas dan

mengevaluasi peserta pelatihan.

g. Perlengkapan, Tugas dan fungsi menyusun rencana program kerja bagian perlengkapan,

memonitor pengelolaan barang dan pemeliharaan asset, memberikan pelayanan

dibidang perlengkapan dan asset.

 BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

KAPASITAS PELATIHAN PERTAHUN 3 TAHUN KEDEPAN

TAHUN 2020

PROGRAM PELATIHAN KAPASITAS PER TAHUN KETERANGAN

TEKNIK INFORMATIKA 16 ORANG 16 X 1 BULAN

TAHUN 2021

PROGRAM PELATIHAN KAPASITAS PER TAHUN KETERANGAN

TEKNIK INFORMATIKA 16 ORANG 16 X 1 BULAN

TAHUN 2022

PROGRAM PELATIHAN KAPASITAS PER TAHUN KETERANGAN

TEKNIK INFORMATIKA 16 ORANG 16 X 1 BULAN

 BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Najib

No. Identitas (KTP) : 3316112008960005

Alamat : Dk. Seren Ds. Sendangwungu Kec. Banjarejo Kab. Blora

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya
lampirkan dalam berkas pengajuan Izin Operasional BLK Komunitas Tahun
2020 adalah benar.

b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk

melengkapi dokumen pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan
berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Blora, 11 Juli 2022

Pimpinan BLKK Pondok
Pesantren Al Banjari Blora

Muhammad Najib
 BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : SK. 096/BLKK.138 /VII/2022

TENTANG
PENGANGKATAN INSTRUKTUR
BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA

Menimbang : 1. Bahwa sesuai dengan evaluasi dan ketentuan yang berlaku

mengenai Pengangkatan instruktur tetap, maka nama dibawah ini
dapat diangkat menjadi intruktur tetap BLKK Pondok Pesantren Al
Banjari Blora.
2. Bahwa untuk itu perlu dikeluarkan Surat Keputusan
Ketua Yayasan.
Mengingat : 1. Anggaran Dasar Lembaga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan ketua BLKK Pondok Pesantren Al Banjari tentang
pengangkatan Instruktur BLK Komunitas.

Meningat :
Pertama :
Nama : Ahmad Ali Syaifudin
Status Kerja : Instruktur BLKK Pondok Pesantren Al Banjari
Blora
Alamat : Ds. Karangjati Rt/Rw 006/002 Kec. Blora Kab.
Blora
Kedua : Nama yang tercantum diatas diangkat sebagai Instruktur tetap
BLKK Pondok Pesantren Al Banjari terhitung mulai tanggal 16
November 2020.
Ketiga : Dengan pengangkatan tersebut, yang bersangkutan mematuhi
ketentuan-ketentuan yang berlaku di BLKK Pondok Pesantren
Al Banjari Blora.
Keempat : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal : 11 Juli 2022

Kepala BLKK Pondok

Pesantren Al Banjari
Muhammad Najib
 BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB

BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA

Nama Lengkap : Muhammad Najib

Tempat/Tgl Lahir : Blora, 20 Agustus 1996

Kewarganegaraan : WNI

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

NIK ( Nomor Induk Kependudukan ) : 3316112008960005

Alamat Rumah : Dk. Seren Ds. Sendangwungu Rt/Rw 004/003 Kec. Banjarejo Kab.
Blora
No. HP : 085860362786

E-Mail Pribadi : najibmaghrib666@gmail.com

Jabatan : Kepala BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora

Kejuruan Lembaga : TIK

Pendidikan Terakhir : SMK

Jurusan : Otomotif

PENDIDIKAN FORMAL

1. SD sendangwungu 2
2. SMP Negeri 5 Blora
3. SMK Muhammadiyah 1 Blora

PENDIDIKAN NON FORMAL

BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

KAPASITAS PELATIHAN PERTAHUN

NO. NAMA PESERTA

1. Sherlyna Ayu Denada

2. Muhammad Ridho Subhan

3. Mohammad Fadhil

4. Siti Zulfatul Afifah

5. Miftahah Nur Afifah

6. rikha mauliyana latifah

7. Fauzul Ulya

8. Eva Ulinnuha

9. Adila inastya fitriani

10. Nur Dian Nindia Putri

11. Nyadila Ambarwati

12. Nur muhammad hilman

13. Siti Jamilaturrohmah

14. Yuliana kartika

15 Siti ria fitriyani

16 Mahya Maghdalina Yazida

 BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

Nomor : BLKK.138/VII/2022
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel
Hal : Permohonan Ijin Operasional LPK/BLK Komunitas Pondok Pesantren Al Banjari
Blora

Kepada Yth.
Kepala DPMPTSP Kab. Blora
Di
Blora

Dengan hormat,
yang bertanda tangan dibawah ini saya
Nama : Muhammad Najib
Jabatan : Kepala BLK
Nama LPK/BLKK : BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora
Alamat LPK/BLKK : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
No. Telp/Hp : 085860362786
Dengan ini kami selaku penanggung jawab LPK/BLK Komunitas Pondok Pesantren Al
Banjari Blora bermaksud mengajukan Ijin Operasional untuk menyelenggarakan pelatihan Teknik
Informatika dengan melampirkan beberapa dokumen sesuai peraturan yang ada.
Demikian permohonan Ijin Operasional BLK Komunitas Pondok Pesantren Al Banjari ini
kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terimakasih.
Blora, 11 Juli 2022
Kepala BLKK Pondok Pesantren Al Banjari

Muhammad Najib

Tembusan :
1. Kepala Dinas Perindustrian dan Tenaga Kerja Kab. Blora
2. Arsip
 BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

Nomor : BLKK.139/VII/2022
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel
Hal : Permohonan Rekom Ijin LPK/BLKK

Kepada Yth.
Ketua DPC HILLSI Kabupaten Blora
Di
Blora

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan kelengkapan administrasi dalam pengajuan Ijin Lembaga
Pelatihan Kerja/Baai Latihan Kerja Komunitas, maka kami yang bertanda tangan dibawah :
Nama : Muhammad Najib
Jabatan : Kepala BLKK Pondok Pesantren Al Banjari
Nama LPK/BLKK : BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora
Alamat LPK/BLKK : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
No. Telp/HP : 085860362786
Mohon kiranya ketua DPC HILLSI Kabupaten Blora memberikan surat rekomendasi untuk
Ijin Lembaga Pelatihan Kerja/Balai Latihan Kerja Komunitas, program pelatihan Teknik
Informatika.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Blora, 11 Juli 2022
Hormat kami,

Muhammad Najib
Kepala BLKK Pondok Pesantren Al Banjari
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
TTL :
Jabatan :
Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan ITIKAD BAIK telah mengusahakan dan menguasai sebidang
tanah yang terletak di
 BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA
Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora
Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com

DENAH RUANG BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI

12 M

GUDANG

RUANG TEORI

KM/WC

WASTAFEL

14 M RUANG RUANG 14 M
INSTRUKTUR
PRAKTEK

RUANG TAMU

SELATAN