Surat Keterangan Pecah SPPT Pajak

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA TUMBRASANOM
Jln . Adipati anom nomor 185
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN UNTUK NIKAH

No :475 / 109/ 412.51.12.09 / 2015
Yang bertandatangan dibawah ini kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan

Kedungadem Kabupaten Bojonegoro,menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;
Nama : WAHYU TRI WIBOWO

Jenis kelamin : Laki – laki
Tempat tanggal lahir : Bojonegoro, 28 – 03 - 1990
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : Diploma 3
Nomor KTP : 352202303900008
Alamat : Dusun : Ringinanom Rt.02 Rw. I
Desa : Tumbrasanom
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
Orang tersebut diatas adalah benar – benar Penduduk Desa kami dan akan bermaksud
bepergian dengan keterangan sebagai berikut :
Daerah yang dituju : Desa Ngadireso Dusun Puthuk Rt.14 Rw.03 Kec.Poncokusumo
Kabupaten Malang
Keperluan : Melaksanakan Pernikahan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapatnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tumbrasanom, 26 Maret 2015

KEPALA DESA TUMBRASANOM
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : 474/103/412.51.12.09 /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah lahir seorang
bayi :
1. Nama : ADWA BILAL WIGIAWARMAN

2. Nomor Induk Kependudukan : 3522080
3. Nomor kartu keluarga : 3522081703150001
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Tempat tgl lahir : Bojonegoro, 17 Maret 2015
6. Nama Ibu / Ayah : DEWI KUMALASARI
: MIGIONO
7. Agama : Islam
8. Anak Ke : 1 (Satu)
9. Kewarganegaraan : Indonesia
10. Alamat : Dsn. T.Gempol RT 4 RW 2 Desa Tumbrasanom
Kec.Kedungadem Kabupaten Bojonegoro.
Demikian surat keterangan lahir ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .

Kepala Desa
TUMBRASANOM
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
Jln . Adipati anom Nomr 185
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No : 474/367412.51.12.09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan
Kedungadem Kabupaten Bojonegoro,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MOCH MUKHLISIN

Jenis Kelamin : Pria
Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro, 09 Juli 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Dsn. Tumbras Rt. 04 Rw.I Ds. Tumbrasanom Kec. Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro.
Orang tersebut di atas adalah benar Penduduk Desa kami dan telah Kehilangan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) Atas Nama Pelapor Barang tersebut telah hilang di rumah.
Mohon Bapak KAPOLSEK Kedungadem Untuk Memberikan Surat Keterangan Catatan

Kepolisian ( SKCK )
Demikian surat keterangan kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Tumbrasanom, 14 April 2015

Kepala Desa Tumbrasanom
JUMINTO
Nomor : 475/181/412.51 .12.09/2013 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bapak Kepala Sekolah SDN 1 Kedungadem
Hal : Permohonan Dispensasi Di
Lam : ------- KEDUNGADEM
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Pj. Kapala Desa Tumbrasanom Kecamatan
Kedungadem Kabupaten Bojonegoro , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MUHASIJAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS / Guru SDN 1 Kedungadem
Alamat : Dsn : Tumbras RT 6 RW 01
Desa : Tumbrasanom
Bahwa orang tersebut benar-benar warga Desa Tumbrasanom Telah menjadi
Pengurus
KOPWAN MAWAR BIRU Di Desa Tumbrasanom,
Maka Dengan ini Kami mohon dengan hormat Kepada Bapak Kepala Sekolah SDN 1
Kedungadem untuk memberikan ijin / dispensasi selama 2 Hari Tanggal 25
September 2013 dan Tanggal 27 September 2013 Kepada orang tersebut karena
telah mengikuti penatanan di dinas Koperasi Kabupaten Bojonegoro.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya atas berkenanya
disampikan terima kasih
Tumbrasanom, 22 September
2013
Pj. Desa
Tumbrasanom
ARIPIN
Nip.19670219 2007 01 1 009
DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 475/ 366 /412.51.12.09/2015
Nama : TIN WIJAYATI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl lahir : Bojonegoro, 12- 12 - 1971
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tumbras RT.01 / RW01 Tumbrasanom Kec.Kedungadem
Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar penduduk desa kami
dan telah terjadi kesalahan penulisan / kekeliruan pada nama lengkap serta tanggal lahir di Akta
Nikah yang bersangkutan dan nama serta tanggal lahir yang benar adalah yang sesuai dengan
Akta Kelahiran serta Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dan untuk di pergunakan seperlunya.
Tumbrasanom, 14 Nopember 2015

JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
JL.ADIPATIANOM NOMOR 185
SURAT KETERANGAN
No:476/359/512.15.12.09/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini , kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan
Kedungadem Kabupaten bojonegoro, menerangkan dengan sebanarnya bahwa :
1. Nama : KASIYAH
Alamat : Desa Sidodejo Kecamatan Kedungadem
2. Nama : YAKUP
Alamat : Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
3. Nama : MUINAH
Alamat : Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Adapun Ketiga orang tersebut benar-benar Waris dari Soepatmin dan Ketiganya sampai
sakarang masih hidup.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya ,dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN
No : 475/17/412.52.09/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini , kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebanarnya bahwa :
Nama : K. AKHWAN
Tempat tgl Lahir : Bojonegoro, 04 Februari 1960
Jenis Kelimin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Tumbras Rt. 03 Rw. I Ds. Tumbrasanom Kec. Kedungadem
Orang tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Kami dan bertempat tinggal di Desa Kami
telah menggunakan PLN sebagai sumber penerangan rumah dari listrik atas nama PONPES MAHBAUL
HISAN , IDPEL : 518040725801
Keperluan : Persyaratan seleksi BIDIK MISI 2013
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya ,dan untuk dipergunakan
Tumbrasanom,30 JANUARI 2013
Kepala Desa
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 475/ 379/412.51.12.09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini , kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Kabupaten bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SUTOPO
Tempat tgl Lahir/Umur : Bojonegoro, 77 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun : T.Gempol Rt. 01 Rw 01
Desa : Tumbrasanom
Kabupaten : Bojonegoro.
Keterangan : Bahwa orang tersebut benar-benar warga desa kami dan telah meninggal dunia
di Rumah Sakit pada :
Hari : Senin
Tanggal : 30 Nopember 2015
Sebab : Sakit
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
Tumbrasanom, 02 Desember 2015
Kepala Desa
JUMINTO

DESA TUMBRASANOM
Jln . Adipati anom no.185
SURAT KETERANGAN KLETAAN RUMAH

No : 640 /50/412.51.12.09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebanarnya bahwa :
Nama : ABDUL ROHMAN ADDKHIL

Umur : Tahun 1979
Alamat : Dsn. Karajan I Desa Temayang Kecamatan Temayang
Bahwa orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Temayang Kecamatan Temayang , telah
memiliki sebuah Rumah , yang terletak di Di Dusun Tumbras Rt.02 Rw.I Desa Tumbrasanom Kecamatan
Kedungadem Kabupaten Bojonegoro, adapaun rumah tersebut akan di bongkar dan dibawa ke Desa
Temayang Kecamatan Temayang Kabupaten Bojonegoro pada hari kamis tanggal 12 Februari 2015
ADAPUN PERINCIAN KAYU-KAYU SEBAGAI BERIKUT :
No Nama Kayu Banyak Panjang ( M ) Tebal ( Cm)
1 Soko 20 2,5 10 x 10
2 Pengeret 8 3,6 10 x 10
3 Blandar 4 9 10x 10
4 Nuwun 1 5 10x10
5 Dudur 4 5 8x8
6 Blandar penompo 4 9 10x10
7 Reng /usuk Cukup
Demikian surat keterangan ini kam I buat dengan sebenarnya dan mohon menjadikan periksa adanya .
Tumbrasanom, 05 Februari 2015

Kepala Desa
JUMINTO
MENGETAHUI
KAPOLSEK DANRAMIL 0813/08 CAMAT
KEDUNGADEM KEDUNGADEM KEDUNGADEM
DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN
No : 475/ 121/412.51.12.09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa tumbrasanom Kecamatan
Nama : JOKO BUDI HERMAWAN

Tempat tgl lahir : Bojonegoro, 24 Maret 1995
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan :
Nomor KTP : 3522082403950002
Alamat : Dsn : T.Gempol RT.01 Rw.01
Desa : Tumbrasanom
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa kami adat- istiadatnya baik
dan tidak pernah tersangkut urusan POLISI
Mohon Bapak KAPOLSEK Kedungadem Untuk Memberikan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian ( SKCK )
Keperluan : Persyaratan Mendaftar POLRI
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapatnya dipergunakan

Kepala Desa
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
Nomor : 475 / 308/ 412.51.12.09/2015 Tumbrasanom tanggal , 17 Sebtember 2015

Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : I berkas Yth. Bapak Kepala Desa Drokilo
Perihal : Permohonan Pindah tempat Di
KEDUNGADEM
Dengan ini kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro ,
mohon dengan hormat Kepada Desa Drokilo Kec. Kedungadem untuk Menerima Pindah tempat warga
Kami :
Nama : SUWITONO
Tempat tgl lahir : Bojonegoro, 13 September 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTP
Nomor KTP : 3522081309900002
Alamat : Dsn : Ringinanom RT.03 Rw.02
Desa : Tumbrasanom
Alamat Yang dituju : Dusun : Kedungdowo

Desa / Kel :Drokilo
Kab/Kodya : Bojonegoro
Propinsi : Jatim
Alasan Pindah : Ikut Istri

Jumlah Pengikut : ----
N Nama L P Status Perkawinan pendidikan No KTP Ket

o
1 ------------------------------- - - ------------------- ----------------- ------------- ---------
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon untuk menjadikan
periksa adanya.
Tumbrasanom, 18 September 2015

Kepala Desa
JUMINTO
DESA KEDUNGADEM
SURAT KETERANGAN
No : 475/158 /412.51.12.09/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kapala Desa Tumbrasanom Kecamatan
Nama : MAS ADISUCIPTO

Tempat tgl lahir : Bojonegoro , 15 April 1976
Pekerjaan : Perangkat Desa ( Kaur Keuangan )
Alamat : Dsn :Ringinanokm Rt.03 Rw.II
Desa : Tumbrasanom
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Kami tunjuk Untuk Membuaka Rekening Atas
Nama Kas Pemerintah Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro.
Tumbrasanom , 9 Juli 2013

KEPALA DESA Tumbrasanom
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
KEPADA :
Yth . Bpk. Kepala Desa Duwel
Di –
DUWEL
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : JONI MULYO WIBOWO
Tempat tgl lahir : Bojonegoro , 01 Juni 1979
Agama : Islam
Alamat : Dsn.Tumbras Rt.05 Rw.II Desa Tumbrasanom Kec.Kedungadem Kab.
Bojonegoro .
Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke-I
Nama : BAGUS DWI ATMANEGARA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tgl lahir : Bojonegoro , 12-05-1985
Agama : Islam
Alamat : Dsn.Grogol Rt.04 /Rw.II Desa Sidorejo Kec.Kedungadem
Kab.Bojonegoro
Selanjutnya disebut Pihak ke-II
Bahwa saya sebagai pihak ke-I telah memberikan kuasa penuh kepada pihak ke-II terkait
penanda tanganan dan pencairan biaya perawatan Tebu di Kantor PTPN X CABANG Bojonegoro.
Tumbrasanom, 06-Mei-2014
PIHAK KE-I PIHAK KE-II
JONI MULYO WIBOWO BAGUS DWI ATMANEGARA

DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN
No : 640 /134/412.51.12.09/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten
Bojonegoro, menerangkan dengan sebanarnya bahwa :
Nama : SUGENG
Umur : 51 Thn.
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : Dsn. T.Gempol Rt.03 Rw.I Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Bahwa Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem , dan
bermaksud pindahan dengan membawa barang-barang perabotan rumah tangga sebagaimana daftar di
bawah ini :
Dengan tujuan :
Desa : Blimbing
Kecamatan : Gudo
Kabupaten : Jombang
DAFTAR BARANG BAWAAN :
No Nama Kayu Banyak Panjang ( M ) Tebal ( Cm)
1 Alamari 2 Buah
2 Bupet 1 Buah
3 Meja + Kursi 1 Set
4 Meja belajar 1 Set
5 Rak TV 1 Buah
6 Kursi Kayu 3 Buah
7 Meja gembol 1 Buah
8 Meja besar 1 Buah
9 Dipan 2 Buah
10 Dan perabot Rumah tangga
Demikian surat keterangan ini kam I buat dengan sebenarnya dan mohon menjadikan periksa adanya .
Tumbrasanom , 06 Juli 2013

Kepala Desa
JUMINTO
KAPOLSEK KEDUNGADEM DANRAMIL 0813/08 CAMAT KEDUNGADEM
SUYONO SUNARMIN DJUWONO POERWIYANTO

NRP. NRP. NIP.

DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : 474/ 79 /412.51.12.09 /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah lahir seorang
bayi :
1. Nama : AQUEENA SHANUM AL JUAN

2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat tgl lahir : Bojonegoro, 31 Januari 2015
4. Nama Ibu / Ayah : ANIS SHOQIDIAH
: JUMINTO
5. Agama : Islam
6. Anak Ke : 1 ( Pertama )
8.kewarganegaraan : Indonesia
10.Alamat : Dsn. Tumbras Rt.01 Rw.I Desa Tumbrasanom
Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro,
Demikian surat keterangan lahir ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .

Kepala Desa
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
Nomor : 475 /102 / 412.51.12.09/2015 Tumbrasanom tanggal ,23 Maret 2015

Lampiran : I berkas Yth. Bapak Kepala Desa Dayu Kidul
Perihal : Permohonan Pindah tempat Di
KEDUNGADEM
Dengan ini kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro , mohon
dengan hormat Kepada Bapak Kepala Desa Sidomulyo Kec. Kedungadem untuk Menerima pindah tempat
warga Kami :
Nama : M. MAHMUDI
Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro , 19 Juli 1984
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Nomor KTP : 3522081907840006
Alamat : Desa : Tumbrasanom
Alamat Yang dituju : Dusun : Gemping Rt.07 Rw.04

Desa/Kel :Dayu Kadul
Kab/Kodya : Bojonegoro
Alasan Pindah : Ikut Istri

Jumlah Pengikut : ------
N Nama L P Status Perkawinan pendidikan No KTP Ket

o
- -- - - ---- --- --- ---
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan mohon untuk menjadikan periksa adanya.

Kepala Desa
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
SURAT BELUM PERNAH NIKAH

Nomor: 474.4/62/412.51.12.09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan
Kedungadem Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HADI PURNOMO
Tempat Tanggal lahir : Bojonegoro , 1 Maret 1988
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tumbras Rt.02 Rw.I Desa Tumbrasanom
Kecamatan Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro
Propinswi Jawa Timur
Negara Idonesia
Bahwa borang tersebut selama berada di Desa Tumbrasanom belun pernah Nikah/Kawin
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya mohon untuk dipergunakan
seperlunya.
Tumbrasanom, 18 Pebruari 2015
Kepala Kantor Urusan Agama Kepala Desa Tumbrasanom

__________________ JUMINTO
Nip.
SURAT KECAMATAN KEDUNGADEM
KETERANGAN DESA TUMBRASANOM
No : 475/
123 Jln . Adipati anom no.185
/412.52.4.09/2015
Nama : MUTRIAH
Tempat tgl lahir : Bojonegoro , 21 Desember 1948
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dsn : Tumbras Rt.03 Rw.I
Desa : Tumbrasanom
Keterangan : Bahwa orang tersebut di atas adalah benar penduduk Desa kami dan
Dan telah memiliki KTP Namun Masa berlakunya Hab is Untuk KTP
Baru masih dalam proses.
Keperluan untuk : Mengajukan sertipikat

Kepala Desa
JUMINTO
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LASRI LESTARI

LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA DAN DIRJEN
ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR :
SE.1.16/DJA/1.03/80
TANGGAL : 24 MARET 1980
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Nama : PUJI ASTUTIK

NIP : 130 424 103 / 19520712 197402 2 007
Tempat /tgl lahir : Bojonegoro , 12 – 07 – 1952
Pangkat/Golongan . Ruang : Penata Muda ( III/a )
Unit Organisasi : Dinas Pendidikan Kab. Bojonegoro
Alamat Rumah : Desa Tumbrasanom Rt.003/001
SUSUNAN KELUARGA
N Nama/NIP Hubungan Tgl lahir Tgl Pekerjaan Ketr

o Perkawinan
1. MUJITO Suami 29-12-1949 10-10-1974 Swasta

2 CATUR WULAN PW. AK 12-04-1990 Sekolah
3 IVAN PRASETYA R AK 08-03-1994 Sekolah
Kedungadem , 22 Juli 2011

Kepala Desa / Kep.Kelurahan Pegawai Negeri yang bersangkutan
Tumbrasanom
A R I P I N , SE PUJI ASTUTIK
Nip.19670219 2007 01 009
Disyahkan Oleh
CAMAT Kedungadem
DJOKO LUKITO,S.Sos.MM
Pembina
NIP.19690408 19903 1 005

DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN
No : 475/298/412.51.12.09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Tanah dengan Persil Desa nomor 35 Buku No 2 yang terletak di Dusun Tumbras Rt.02
Rw.II Desa Tumbrasanom adalah Tanah Kas Desa yang selama ini penggunaanya sebagai lapangan
DesaTumbrsanom.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk menjadikan
periksa adanya.
Tumbrasanom,02 Januari 2014

Kepala Desa
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM JL.ADIPATIANOM
NO.185
SURAT KETERANGAN
NO.475 / 51 / 412.51.12.09 /2015
Dengan ini kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : BASIRUN
Tempat tgl lahir : Bojonegoro , 11 April 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn.Tumbras Rt.01 / Rw.I Desa Tumbrasanom
Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa kami dan saat ini sedang
bekerja di Malaysia , dan orang tersebut suami dari SITRI NUR ASIH , alamat Dusun Ringinanom
Rt.01 Rw.I Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro.
Keperluan : Kredit di Bank BRI Kedungadem
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
Tumbrasanom,06 Februari 2015
Kepala Desa
JUMINTO
DESA TUMBRASANOM JL.ADIPATIANOM
NO.185
SURAT KETERANGAN
No.475 / 86 / 412.51.12.09 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : JONI MULYO WIBOWO
Tempat Tanggal lahir : Bojonegoro,01 Juni 1979
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn : Tumbras Rt.05/ Rw.II
Desa : Tumbrasanom
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa kami dan Kartu Tanda
Penduduk yang bersangkutan sedang dalam proses.
Keperluan : Pengambilan dana KBR Kelompok Tani Makmur IV Tumbrasanom di

BRI unit Ronggolawe
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
KEPALA DESA
JUMINTO
SURAT PERNYATAAN
Nama : Drs. NGARIPIN
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dsn. T,Gempol Rt.04 Rw.I Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Bahwa pada hari ini Selasa tanggal 12 Juni 2013 Saya mengajukan duplikat STNK kendaraan No.Pol :
S 8315 EE No.ka : MHINFGOOVVK604815 No.Sin : NGGE1605916 dikarenakan STNK yang asli hilang
Adapun persyaratan administrasi yang saya lampirkan adalah :
1. BPKB Asli beserta foto copynya;

2. Laporan kehilangan dari Kepolisian;
3. Surat Keterangan Operasional
4. Bukti Penyiaran media cetak;
5. Cek Phisik kendaraan bermotor
6. KTP sesuai nama di STNK,beserta foto copy;
7. BAP Reskrim
Apabila dikemudian hari ternyata saya menemukan kembali STNK asli maka saya wajib dan bersedia
mengembalikan STNK asli maupun duplikatnya ke kantor bersama Samsat Polres Bojonegoro untuk
penyelesaian lebih lanjut
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan maupun surat-
surat yang saya ajukan ternyata tidak benar atau dengan maksud saya gunakan untuk kelakukan
tindakan kejahatan , saya bersedia untuk di untuk dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku.
Bojonegoro , 12 Juni 2013
Mrengetahui
KEPALA DESA TUMBRASANOM Yang membuat Surat Perjanjian
JUMINTO Drs. NGARIPIN

DESA MLIDEG
Jalan Kauman No. 308 Mlideg Kedungadem
SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/51/412.51.12/08/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Mlideg Kecamatan Kedungadem
Nama : SITI NAFIAH

Tempat tgl lahir/ umur : Bojonegoro , 21 Maret 1957
Agama : Islam
Alamat : Dsn : Mlideg Rt.03 Rw. 01
Desa : Mlideg
Orang tersebut diatas benar-benar warga Desa Mlideg Kecamatan Kedungadem memiliki
sebidang tanah yang terletak diDesa Mlideg No SPPT : 35.22.070.008.014.0046.0 dengan Luas 662
m².
Adapun Tanah tersebut sebagian dengan luas 210 m² dipecah nama SPPT ke Orang :
Nama : MASRUM
Alamat : Dsn. Mlideg Rt. 08 Rw. 02 Desa Mlideg
Mlideg, 18 Juni 2016

Kepala Desa
ERRY CAHYONO, SH
SURAT KETERANGAN PELUNASAN
Kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa NOP SPPT yang tertera di bawah ini :
1. 35.22.070.009.014-0046 Rp.14.816,-
2. 35.22.070.009. Rp. ...........
3. 35.22.070.009. Rp. ............
4. 35.22.070.009. Rp. ………….
5. 35.22.070.009. Rp. ………….
6. 35.22.070.009. Rp. ………….
7. 35.22.070.009. Rp. ………….
8. 35.22.070.009. Rp. ………….
Telah melunasi tanggungan Pajak Bumi dan Bangunan Tahun 2013
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk kelengkapan perubahan Pajak Bumi dan Bangunan
Bojonegoro ,18 februari 2016

Mengetahui Kepala Desa
Tumbrasanom
JUMINTO
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah uni :
Nama : RIMIN
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dsn.Ringinanom Rt.04 Rw.02 Desa Tumbrasanom Kec.Kedungadem
Selaku orang tua dari SUWADI ( Alm ) dan SETYORINI ( Almh ) yang meninggal dunia karena
kecelakaan lalu lintas pada tanggal 27 Juni 2013 di Jln. Raya Babat – Lamongan Ds/Kec. Babat
,Lamongan dan sekaligus AJITNGHONI SYAIFULLOH /13 Thn dan ABIT ALIFATUN QOLBU / 5 Thn
( Ahli waris alm SUWADI dan Almh SETYORINI ) dengan ini kami menyatakan sebagai Pengampu dari
AJIT NGHONI SYAIFULLOH /13 Thn dan ABIT ALIFATUN QOLBU /5 Thn, dimana anak tersebut Ahli
waris yang Syah dari korban dan saat ini masih dibawah umur Dan sehubungan hal tersebut di atas
saya berjanji dan menyatakan sanggup bertanggungjawab sepenuhnya atas dana santunan yang
telah saya terima dari PT. JASA RAHARJA ( Persero ) Perwakilan Bojonegoro
sebesarRp.50.000.000(Lima puluh Juta Rupiah ) apabila adA tuntutan/gugatan dari ahli waris korban
yang Sah kelak di kemudian hari .
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan dari pihak
manapun.
Bojonegoro,……………………………….
Yang memmberikan pernyataan
Mengetahui
A R I P I N , SE RIMIN
DESA TUMBRASANOM
JLN.ADIPATI ANOM NOMOR 185
KEPUTUSAN
KECAMATAN KEDUNGADEM KABUPATEN BOJONEGORO
NOMOR : 04 TAHUN 2013
TENTANG
PENGESAHAN DAN PENUNJUKAN BANK JATIM
DI KECAMATAN KEDUNGADEM SEBAGAI PENYALUR DANA
KAS PEMERINTAH DESA
DESA TUMBRASANOM KECAMATAN KEDUNGADEM
KABUPATEN BOJONEGORO
Menimbang : Guna memperlancar dan mengefektifkan Penyaluran Dana Kas pemerintah

Desa untuk Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten
Bojonegoro , perlu mengesahkan dan menunjuk Bank Jatim di Kecamatan
Kedungadem sebagai penyalur Dana Kas Pemerintah Desa , Desa
Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004;
2. Peraturan Menteri Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Dalam negeri nomor 37 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa;
4. Perubahan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pemerintah
Desa dalam proses perubahan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU :
Mengesahkan dan menunjuk Bank Jatim di Kecamatan Kedungadem sebagai
Penyalur Dana Kas Pemerintah Desa , Desa Tumbrasanom Kecamatan
Kedungadem Kabupaten Bojonegoro.
KEDUA :
Keputusan ini disampaikan kepada Bank Jatim di Kecamatan Kedungadem
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kedungadem Pada tanggal : 25 Juli 2013
JUMINTO
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN

BOJONEGORO
SDN WEDORO I Kecamatan Sugihwaras
Ds. Wedoro Kec. Sugihwaras
SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

No :

Nama : Hj. NURUL IDA ASIANA , SPdI,Msi
Nip : 19630903 198308 2002
Pangkat/Gol : Pembina Tk I / IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Memberi IJin secara terulis kepada :

Nama : HARI MUGIASIH
Nip : 19710615 199506 2002
Pangkat/Gol :Penata III/c
Jabatan : Guru
Untuk keperluan pendaftaran calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

( KPPS )
Dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bojonegoro Tahun 2013.
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Wedoro 09 Oktober 2013

Kepala Sekolah SDN Wedoro I
Hj. NURUL IDA
ASIANA , SPdI,Msi
Nip. 19630903 198308 2002

DESA TUMBRASANOM
SURAT PESANAN
No : 475/ 247 /412.51.12.09/2013
Dengan ini kami Ketua Timlak Bidang pemerintahan Desa Tumbrasanom Kecamatan
Kedungadem Kabupaten Bojonegoro ,
Dengan ini Mengajukan Pesanan barang Kepada Toko Anugrah Jaya dengan Alamat
Pasar Genteng Baru Lt 2 Blok G 5,6.7.8.9 untuk memesan barang berupa :
1. 2 Buar speker
2. 2. 1 Unit Mekser yamaha
Demikian Surat keterangan ini kami buat dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pj Kepala Desa
Tumbrasanom
ARIPIN
Nip.19670219 2007

DESA TUMBRASANOM
Nomor : 475 /102 / 412.51.12.09/2015 Tumbrasanom tanggal ,06 Oktober 2015

Lampiran : I berkas Yth. Bapak Kapolsek Kedungadem
Perihal : Pemberitahuan Di
KEDUNGADEM
Nama : HADI MASKUN

Tempat tgl lahir : Bojonegoro,56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Ringinanom RT 02 RW 1 Desa Tumbrasanom Kecamatan
Kedungadem Kab Bojonegoro
Macam pertunjukan : Elektone ( Orgen Tunggal )
Lama pertunjukan : Selama resepsi pernikahan tanggal 11 Oktober 2015 Pukul 11 : 00 s/d
16;00 WIB
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dengan hormat Bapak Kapolsek Kedungadem
berkenan memberikan ijin pertunjukan dimaksud.
Tumbrasanom , 05 Oktober 2015

Kepala Desa
JUMINTO
Jln. Gajah mada Nomor :813 Kedungadem Tlp.(0353)351087
KEDUNGADEM
SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

No : / /412.51.12/2013

Nama : DJOKO LUKITO , S.Sos.MM
Nip : 19690408 199003 1 005
Pangkat/Gol : Pembina
Jabatan : Camat Kedungadem
Memberi Izin secara terulis kepada :

Nama : ARIPIN ,SE
Nip : 19670219 200701 1 009
Pangkat/Gol :Pengatur muda
Jabatan : Sekretaris Desa Tumbrasanom
Untuk keperluan pendaftaran calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK )

Kedungadem Dalam Pemilihan Gebenur dan Wakil Gubenur Jawa Timur Tahun 2013.
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Kedungadem , 24 Februari 2013

Camat Kedungadem
DJOKO LUKITO , S.Sos.MM

Pembina
NIP. 19690408 199003 1 005
DESA TUMBRASANOM
JL.ADIPATI ANOM NOMOR 185
SURAT KETERANGAN
No : 475/ 93 /412.51.12.09/2015
Kabupaten Bojonegoro , menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama – nama yang tersebut dibawah ini
adalah benar – benar anggota LINMAS Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro.
NO NAMA ALAMAT RT / RW
1. TEGUH WIDODO Tumbrasanom 01 / 01
2. LASMIRAN Tumbrasanom 04 / 02
3. WAJIHUDIN Tumbrasanom 04 / 02
4. KASIAJI Tumbrasanom 03 / 02
5. SUPRIONO Tumbrasanom 01 / 01
6. KARTONO Tumbrasanom 03 / 02
7. MAIDI Tumbrasanom 02 / 01
8. SUMIRAN Tumbrasanom 04 / 02
9. PANAWI Tumbrasanom 04 / 02
10. JAPAR Tumbrasanom 04 / 02
11. SUNARJO Tumbrasanom 04 / 02
12. JUPRI Tumbrasanom 04 / 02
13. JURI Tumbrasanom 04 / 02
14. SUPRIYANTO Tumbrasanom 05 / 02
15. KASMOLAN Tumbrasanom 06 / 02
16. WIYONO Tumbrasanom 01 / 01
17. PURNADI Tumbrasanom 01 / 01
18. ANDIK.S Tumbrasanom 04 / 02
19. ARIFIN Tumbrasanom 04 / 02
20. JOKO.S Tumbrasanom 02 / 01
21. KARMUJI Tumbrasanom 04 / 02
22. EDI.S Tumbrasanom 06 / 02
23 M.SHOLIKIN Tumbrasanom 03 / 02
24. M.YUDI Tumbrasanom 04 / 02
25. A.HABIBI Tumbrasanom 08 / 02

26. KUSNO Tumbrasanom 02 / 01
27. SAMSURI Tumbrasanom 02 / 01
28. KARIADI Tumbrasanom 02 / 01
29. HERI Tumbrasanom 02 / 01
30. M.YUSUF Tumbrasanom 02 / 01
31. SANTOSO Tumbrasanom 06 / 02
Tumbrasanom , 12 Maret 2015

Kepala Desa
JUMINTO
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA TUMBRASANOM
KECAMATAN KEDUNGADEM KABUPATEN BOJONEGORO
Jln. Adipati anom nomor : 185
Kepada : Yth . Ibu Kepala Sekolah

SDN Kendung II
Di.
KENDUNG
Bersama dengan ini Kami Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan
Kedungadem Kabupaten Bojonegoro ,memberitahukan sekaligus minta ijin Kepada ibu atas guru
dari SDN Drokilo II atas :
Nama : BUDI UTAMA

Pekerjaan : Guru SDN Kendung III
Alamat : Dsn . Ringinanom Rt.04 Rw.II Desa Tumbrasanom
Keterangan : Sehubungan dengan orang tersebut sebagai Anggota Panitia Pemilihan
Kepala
Desa Tumbrasanom, Kami minta ijin supaya bisa mengikuti tahapan Pilkades
Desa
Tumbrasanom yaitu Tanggal 1,5 ,9 Maret 2013
Demikian Surat ijin ini Kami buat dan atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Tumbrasanom, 28 Februari 2013

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA
SOEDJARWO SAPUTRO
SURAT PERNYATAAN
Yang bertada tangan di bawah ini saya :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Dusun :……………………………. RT…… Rw…….
Desa : Tumbrasanom
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah kehilangan kartu panggilan ,
untuk mengunakan hak pilih saya dalam Pemilihan Kepala Desa Tumbrasanom kecamatan
kedungadem Kabupaten Bojonegoro
Demikian pernyatan ini Kami buat dengan sebenarnya , dan apabila saya memberikan pernyatan
salah saya siap di tuntut sebagaimana Hukum yang berlaku.

Yang membuat pernyataan
……………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : 1. RUKMIATI
2. ARIMI
3. RESMIAJI
Selanjutnya di sebut Pihak I
Nama : SUDIRO SUWADI
Selanjutnya di sebut pihak ke II
Kami Pihak Kesatu memberikan kuasa kepada Pihak kedua untuk mengambil sertifikat tanah atas
nama SUDIRO SUWADI di BRI Bojonegoro
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila saya memberikan
pernyataan palsu/salah , kami siap di tuntut sesuai hukum yang berlaku.

Pihak II PIhak I
1. RUKMIATI
……………………..
2. ARIMI
……………………..
SUDIRO SUWADI 3.RESMIAJI

……………………..
MENGETAHUI
Pj.Kepala Desa Tumbrasanom
ARIPIN,SE
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : 1. SRI RASMIATI
Alamat : Dusun T.Gempol Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem Kabupaten
Bojonegoro.
Dengan ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami adalah ahli waris dari Bapak T.
SUDARTO Alm
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila saya memberikan
pernyataan palsu/salah , kami siap di tuntut sesuai hukum yang berlaku.

1. SRI RASMIATI ……………………..
MENGETAHUI
PLT.Kepala Desa Tumbrasanom
ARIPIN,SE

DESA TUMBRASANOM
Nomor : 524/115/412.51.12.09/2013 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Camat Kedungadem
Lam : -- Di
Perihal : Laporan Kejadian KEDUNGADEM
Sehubuangan dengan laporan dari warga masyarakat Nama Ichwan Is Dusun Tumbras RT 8
Rw 02 pada hari Selasa Tanggal 16 April Jam 11,00 bahwa telah terjadi kematian Burung Puyuh
Milik pelapor yang tidak wajar , sebanyak 50 ekor dalam waktu satu hari selasa tanggal 16 April 2013
dan dilaporkan kepada drh. LUTFI NURRAHMAN dan SULAWANTORO oleh petugas langsung ditindak
lanjuti pada hari Rabu Tanggal 17 April tahun 2013 Jam 13.00 dan hasilnya Positif Terjangkit Flu
Burung. Tindakan selanjutnya sisa burung yang ada di Depopulasi sebanyak 350 Ekor
Demikian laporan ini disampaikan adanya.
JUMINTO
DESA KEDUNGADEM
SURAT KETERANGAN KARANG KITRI

No : 475/110/412.51.12.09/2014
Nama : SUPATMI
Tempat tgl lahir / umur : Bojonegoro , 54 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn : Templek Gempol , Rt.01 / Rw.I
Desa : Tumbrasanom
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa kami dan memiliki pohon Jati yang
terletak di Desa Tumbrasanom Blok 9 dengan nomor SPPT : 35.22.070.009.010 -000 .0 sejumlah 30
Pohon Jati dijual kepada orang bernama WARGITO Ds. Tumbrasanom adapun pohon tersebut di
Tebang tanggal 13 Oktober 2014 .
Tumbrasanom , 12 Oktober 2014

KEPALA DESA
JUMINTO

DESA KEDUNGADEM
SURAT KETERANGAN IJIN USAHA

Nomor: 510/64/412.51.12.09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro, Menerangkan Dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ARIF SYAIFUL KARIM

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Desa : Tumbrasanom
Kec : Kedungadem
Kab. : Bojonegoro
Bahwa orang tersebut bertempat tinggal di Desa Tumbrasanom RT. 03 RW.01 Dan
Mempunyai Usaha Dagang Pecah belah /Perkakas Rumah Tangga Sejak Tahun 1990 S/d Sekarang .
Demikian suratn keterangan ini kami buat dengn sebenarnya mohon untuk dipergunakan
seperlunya.

JUMINTO
DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No : 475/308/412.51.12.09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kapala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Nama : WARSITO
Tempat tgl lahir : Bojonegoro, 10 September 1972
Alamat : Dusun : T.Gempol Rt.05 Rw.II
Desa : Tumbrasanom
Bahwa orang tersebut diatas adalah penduduk desa kami dan benar – benar ahli waris dari :
Nama : SUKAYANI (Alm)
Tempat tgl lahir / Umur : Bojonegoro, 63 tahun
Alamat : Dusun :T.Gempol Rt.05 / Rw.II
Desa : Tumbrasanom
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagai mestinya.
Tumbrasanom, 16 September 2015

JUMINTO
S
URAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANIDI
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Ringinanom Rt.04 / Rw.II Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah benar-benar Wali dari saudari
MASRIFAH warga Dusun Ringinanom Rt.04 / Rw.II Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Bahwa saya tidak bisa untuk menjadi wali nikah atas pernikahan anak saya yang bernama
MASRIFAH dikarenakan ada alasan tertentu dan apabila anak saya tetap melaksanakan pernikahan
maka saya tidak akan menuntut pihak manapun juga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Tumbrasanom,15 Oktober 2014

Mengetahui
Kepala Desa Tumbrasanom Yang membuat
JUMINTO MANIDI

DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN
No : 475/12/412.51.12.09/2015
Nama : SAKIRNO
Alamat : Dusun T.Gempol Rt.04 Rw.II Desa Tumbrasanom
Jabatan : Ketua POKMAS LANGGENG
Nama : ABD.AZIZ AS’ARI

Alamat : Dusun T.Gempol Rt.01 Rw.I Desa Tumbrasanom
Jabatan : Bendahara POKMAS LANGGENG
Keperluan : Buka Rekening POKMAS LANGGENG Di Bank Jatim Kedungadem
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatianya kami
ucapkan terima kasih
Tumbrasanom, 16 Januari 2015
Mengetahui
JUMINTO
Latar belakang :
Pendidikan jasmani olah raga bagian integral dari pendidikan sarana keseluruhan , nertujuan untuk
mengembangkan aspek kebugaran jasmani ketrampilan gerak , ketrampilan berfikir kritis ,
ketrampilan sosial , stabilitas emosional tindakan moral aspek pola hidup sehat dan pengenalan
lingkungan bersih. Hal tersebut dilakukan melalui aktifitas jasmani,olah raga dan kesehatan terpilih ,
yang direncanakan secara sistimatik dalam rangka mencapai tujuan pendidikan nasional
Manfaat :
Keberadaan lapangan yang multi fungsi dan layak di Desa Tumbrasanom di harapkan membawa
manfaat atara lain :
 Bagi pendidikan atau peserta didik terutama pemuda sebagai sarana penunjang pembinaan
sepak bola dan atletik .
 Merupakan wadah pembinaan olah raga sekaligus squard team Desa Tumbrasanom adalah
pusat dan pelatihan usia dini
Tumbrasanom , 02 januari 2015

JUMINTO
Kepengurusan Panitia pembanguan Lapangan Desa Tumbrasanom
No Nama jabatan Keterangan

1 LATIP Ketua
2 JONI MULYO WIBOWO Sekretaris
3 MAS ADI SUCIPTO Bendahara
4 AZIS Anggota
5 HANIF MUSLIM Anggota
6 SAKIRNO Anggota
7 M. LUQMAN Anggota
8 RUSMAJI Anggota

Mengetahui
Ketua BPD Tumbrasanom
ARIF SUTANTO,SE JUMINTO

DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN
No : 475/56/412.51.12.09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kapala Desa Tumbrasanom Kecamatan Kedungadem
Nama : KUSTAMAJI Alm.

Tempat tgl lahir : ----
Alamat : Dsn : Tumbras Rt.08 Rw.II
Desa : Tumbrasanom
Bahwa Nama tersebut diatas Yang tertera dalam Kartu Keluarga Juga bernama :
MUHAMMAD RODJI sebenarnya orangya satu .
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagai mestinya

A/N Kepala Desa Tumbrasanom
Sekdes
ARIPIN SE.

DESA TUMBRASANOM
SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 475/ 61 /412.51.12.09/2015
Kabupaten Bojonegoro , menerangkan dengan sebenarnya bahwa, SDLB Negeri Tumbrasanom
bertempat di Desa Tumbrasanom Kecamatan kedungadem Kabupatem Bojonegoro,
Demikian Surat keterangan ini kami buat dan untuk di pergunakan seperlunya.

JUMINTO

Surat Keterangan Pecah SPPT Pajak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Pecah SPPT Pajak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN UNTUK NIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini kami Kepala Desa Tumbrasanom Kecamatan

Nama : WAHYU TRI WIBOWO

Tumbrasanom, 26 Maret 2015

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

1. Nama : ADWA BILAL WIGIAWARMAN

Tumbrasanom, 23 Maret 2015

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nama : MOCH MUKHLISIN

Mohon Bapak KAPOLSEK Kedungadem Untuk Memberikan Surat Keterangan Catatan

Tumbrasanom, 14 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : TIN WIJAYATI

Tumbrasanom, 14 Nopember 2015

Tumbrasanom, 18 Maret 2013

Tempat tgl Lahir : Bojonegoro, 04 Februari 1960

Jenis Kelimin : Laki-laki

Alamat : Dsn. Tumbras Rt. 03 Rw. I Ds. Tumbrasanom Kec. Kedungadem

Keperluan : Persyaratan seleksi BIDIK MISI 2013

Tumbrasanom,30 JANUARI 2013

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Tempat tgl Lahir/Umur : Bojonegoro, 77 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun : T.Gempol Rt. 01 Rw 01

di Rumah Sakit pada :

Tanggal : 30 Nopember 2015

Tumbrasanom, 02 Desember 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN KLETAAN RUMAH

Nama : ABDUL ROHMAN ADDKHIL

ADAPUN PERINCIAN KAYU-KAYU SEBAGAI BERIKUT :

No Nama Kayu Banyak Panjang ( M ) Tebal ( Cm)

Tumbrasanom, 05 Februari 2015

Nama : JOKO BUDI HERMAWAN

Tumbrasanom, 10 April 2015

Nomor : 475 / 308/ 412.51.12.09/2015 Tumbrasanom tanggal , 17 Sebtember 2015

Alamat Yang dituju : Dusun : Kedungdowo

Alasan Pindah : Ikut Istri

N Nama L P Status Perkawinan pendidikan No KTP Ket

Tumbrasanom, 18 September 2015

Nama : MAS ADISUCIPTO

Tumbrasanom , 9 Juli 2013

Yth . Bpk. Kepala Desa Duwel

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : BAGUS DWI ATMANEGARA

JONI MULYO WIBOWO BAGUS DWI ATMANEGARA

DAFTAR BARANG BAWAAN :

No Nama Kayu Banyak Panjang ( M ) Tebal ( Cm)

Tumbrasanom , 06 Juli 2013

KAPOLSEK KEDUNGADEM DANRAMIL 0813/08 CAMAT KEDUNGADEM

SUYONO SUNARMIN DJUWONO POERWIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

1. Nama : AQUEENA SHANUM AL JUAN

Tumbrasanom, 03 Maret 2015

Nomor : 475 /102 / 412.51.12.09/2015 Tumbrasanom tanggal ,23 Maret 2015

Alamat Yang dituju : Dusun : Gemping Rt.07 Rw.04

Alasan Pindah : Ikut Istri

N Nama L P Status Perkawinan pendidikan No KTP Ket

Tumbrasanom, 23 Maret 2015

SURAT BELUM PERNAH NIKAH

Nama : HADI PURNOMO