PEMERINTAH DESA TIRIS

KECAMATAN TIRIS
KABUPATEN PROBOLINGGO
Jl. Manggis – Tunggangan Email Desa : pemerintahdesatiris

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : 472.11/……/462.407.6/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tiris Kecamatan Tiris Kabupaten Probolinggo
menerangkan berdasarkan keterangan dari :

Ayah Kandung
Nama : Aspu
Tempat/Tgl Lahir : Probolinggo, 1 Juli 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3513070107580578
Alamat : Dusun Jambuan RT 15 RW 4 Desa Tiris Kecanatan Tiris
Kabupaten Probolinggo

Ibu Kandung
Nama : Suti
Tempat/Tgl Lahir : Probolinggo, 1 Juli 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 3513074107690365
Alamat : Dusun Krajan RT 6 RW 2 Desa Tiris Kecanatan Tiris Kabupaten
Probolinggo

Telah lahir seorang anak

Nama : Nursidi
Tempat / Tgl Lahir : Probolinggo. 1 Juli 1985
Anak ke :1
Lahir di : Rumah
Alamat : Dusun Jambuan RT 15 RW 4 Desa Tiris Kecanatan Tiris
Kabupaten Probolinggo

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Tiris, 23 Mei 2023

Mengetahui,
Pelapor, KADES TIRIS
KECAMATAN TIRIS
KABUPATEN PROBOLINGGO

........................................... WARNO

Penata
Muda