SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : GOTOT NUGROHO

Tempat/tgl lahir : Jember/26 Januari 1968
Pekerjaan : Petugas Inseminator
Alamat : Desa Klokah Rt 02 Rw 01
Kecamatan Ngawen
Kabupaten Blora

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA

Tempat/tgl lahir : Blora / 09 Mei 2003
Alamat : Desa Klokah Rt 02 Rw 01
Kecamatan Ngawen
Kabupaten Blora

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Blora, 24 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

PUJI WIDODO GOTOT NUGROHO

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA

Tempat/tgl lahir : Blora / 09 Mei 2003
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : Desa Klokah Rt 02 Rw 01
Kecamatan Ngawen
Kabupaten Blora, Prov. Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Blora, 24 Maret 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

GOTOT NUGROHO MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

PUJI WIDODO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MEIDITA RAKHA Agama : ISLAM

: PUTRA NUGRAHA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Dk. Jegur
Tempat Lahir : Blora Rt. 02 Rw. 01, Ds. Klokah Kec. Kunduran
Tanggal Lahir : 09 Mei 2003 Kab. Blora Prov. Jawa Tengah
Suku : Jawa ........................................................................
Tinggi Badan : 178 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Jawa Jawa
Mata : Bulat Indonesia Latin
Ciri lain :- Inggris Inggris
Golongan Darah :O Arab Arab
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 1 KLOKAH ........................................................................
SMP : SMPN 1 KUNDURAN ........................................................................
SMA : SMAN 1 NGAWEN ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ Paskibraka Kabupaten
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : GOTOT NUGROHO

 Tempat/tanggal lahir : Jember / 26 Januari 1968
Pekerjaan : Petugas Inseminator
Alamat : Ds. Klokah Rt. 02 Rw. 01
Kec. Kunduran Kab. Blora
2. Nama ibu kandung : CATUR BUDIASIH SETYANINGRUM
Tempat/tanggal lahir : Blora / 11 Mei 1975
Pekerjaan :
Alamat : Ds. Klokah Rt. 02 Rw. 01
Kec. Kunduran Kab. Blora
3. Nama ayah wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Febri Pratama P 23 Kandung Mahasiswa Ds. Klokah Rt. 02
Yoga Rw. 01 Kec.
2 NUGRAHA W 8 Kandung Siswa SD Kunduran Kab.
Mada Delfina Blora
Candraningrum

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Indah Anggaheni W 57 Kandung IRT Jember
2 Erna Yuliantri W 55 Kandung IRT Jember
3 Dodi Rahmawan P 49 Kandung Polisi Jember

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Tri Selastyo P 52 Tiri Swasta Ds. Klokah
Utomo
2 Panca Agung P 44 Kandung Swasta Ds. Klokah
Setyawan

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
 a. Bantara Pramuka
b. Paskibraka
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Volly
b. Futsal
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
PUJI WIDODO (warna) MEIDITA RAKHA PUTRA N.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/576/III/2021 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA
Tempat/Tanggal Lahir : Blora / 09 Mei 2003
Pendidikan : SMA ( IPS )
Alamat : Ds. Klokah Rt. 02 Rw. 01 Kec. Kunduran Kab. Blora

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Semarang, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA JAWA TENGAH

MATERAI
10.000,-

................................................................... MEIDITA RAKHA PUTRA N.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA

b. Tempat/tgl lahir : Blora / 09 Mei 2003
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA ( IPS )
e. Alamat : Ds. Klokah Rt. 02 Rw. 01
Kec. Kunduran Kab. Blora

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Blora, 24 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

PUJI WIDODO MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA

Camat Kunduran
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GOTOT NUGROHO
Tempat/tanggal lahir : Jember / 26 Januari 1968
Pekerjaan : Petugas Inseminator
Alamat : Ds. Klokah Rt. 02 Rw. 01
Kec. Kunduran Kab. Blora
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : Blora / 09 Mei 2003
Pendidikan : SMA ( IPS )
Alamat : Ds. Klokah Rt. 02 Rw. 01
Kec. Kunduran Kab. Blora
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Blora, 24 Maret 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
MEIDITA RAKHA P.N. 10.000,- GOTOT NUGROHO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA

Alamat: : Ds. Klokah Rt. 02 Rw. 01
Kec. Kunduran
Kab. Blora

Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2021

Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Blora, 24 Maret 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
Materai (Tanda Tangan)
(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-

GOTOT NUGROHO MEIDITA RAKHA PUTRA N.

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA

Tempat/Tanggal lahir : Blora / 09 Mei 2003
Agama : Islam
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan terakhir : SMA ( IPS )
Alamat lengkap rumah : Ds. Klokah Rt. 02 Rw. 01 Kec. Kunduran Kab.
Blora
Nomor telepon : 082 232 004 465

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Blora, 24 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: Blora / 09 Mei 2003
: Islam
: Pria
: SMA ( IPS )
: Ds. Klokah Rt. 02 Rw. 01 Kec. Kunduran Kab.
Blora
: 082 232 004 465

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Blora, 24 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

MEIDITA RAKHA PUTRA NUGRAHA