SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERSETUJUAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………
No Tlp/HP :…………………………………………………………………………………………………

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari siswa:

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini, saya memberikan izin kepada putra/putri kami tersebut di atas untuk mengikuti
kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di SMA Negeri 1 Ngawen yang dilaksanakan dengan
mengikuti Standar Operasional Prosedur Penanganan Pandemi Covid-19 yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………………….., - - 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Nama Lengkap Orang Tua/Wali

NB: Semua siswa mencetak form-01, sedangkan form-02 dicetak hanya bagi orangtua yang mengizinkan