PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN JEPON
DESA PULEDAGEL
Jl. Seso-Sayuran Km. 4.4 Kode Pos 58261

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 045.2/SKTM/23/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Puledagel Kecamatan Jepon Kabupaten Blora dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Orang Tua/Wali : MUHAMMAD SIMUH

NIK : 3316080201680001
Tempat / Tanggal lahir : Blora, 02-01-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : RT 001 RW 002 Desa Puledagel Kec. Jepon Kab. Blora

Berdasarkan surat pengantar dari RT 001 RW 002 Reg. No : 032/ RT.001/RW.002/I/2023 Tanggal 08
Januari 2023, bahwa yang bersangkutan benar-benar berasal dari Keluarga Tidak Mampu dan
berpenghasilan rata-rata per-bulan Rp. 1.500.000,00 dengan tanggungan 3 orang anggota keluarga.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan beasiswa KIP Kuliah atas nama :

Nama : PRADIPTA WIJAYA

NIK : 3316080408040001
Tempat / Tanggal lahir : Blora, 04-08-2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Blora, 11 Januari 2023

Kapala Desa Puledagel

TTD dan STEMPEL

Muhammad Yasin, S.Si.

NIP: 123456789012345