PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN GANDUSARI
DESA JAJAR
Jalan Raya Jajar-Gandusari Kodepos 66372
email : kantordesajajar@gmail.com
website : jajar-gandusari.trenggalekkab.go.id * Youtube : Jajar Gumregah

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 470/56/406.10.2005/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Jajar Kecamatan Gandusari
Kabupaten Trenggalek menerangkan bahwa :
Nama : SUBARIS
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 04-01-1966
Jenis Kelamin : Laki -laki
NIK : 3503100401660002
NO KK : 3503100802110013
Alamat : RT. 21 RW. 04 Dusun Krajan
Desa Jajar Kecamatan Gandusari, Kabupaten Trenggalek.
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Jajar, Kecamatan Gandusari,
Kabupaten Trenggalek yang keadaan ekonomi keluarganya tergolong kurang mampu dan
berpenghasilan rata rata Rp 2.500.000 setiap bulan.
Adapun surat keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan Beasiswa Sekolah di
UPN Veteran Yogyakarta atas nama :
Nama : AHMAD AJI SAPUTRO
Tempat tgl lahir : Trenggalek, 20-04-2001
Jenis kelamin : Laki -laki
Sekolah : UPN Veteran Yogyakarta
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jajar, 10 - 03 -2021
Kepala Desa Jajar

IMAM MUKARYANTO EDY