PEMERINTAH KOTA MATARAM

KECAMATAN CAKRANEGARA
KELURAHAN CAKRANEGARA BARAT
Jalan Pejanggik Cakranegara No. Telp. (0370) 623473

SURAT KETERANGAN
Nomor : --------

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Lembaga Kemasyarakatan

Lingkungan Karang Jangkong Kelurahan Cakranegara Barat Kecamatan
Cakranegara, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
N a m a : DARNI
NIK : 5271036103800003
Tempat, Tgl. Lahir : Pangkal Pinang, 21 Maret 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Merpati gang Melati No. 21 Karang Jangkong

Kepada yang namanya tersebut diatas, sepanjang pengetahuan kami dapat kami
terangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa hingga saat ini yang bersangkutan masih merupakan warka Lingkungan
Karang Jangkong Kelurahan Cakranegara Barat Kecamatan Cakranegara yang
berdomisili di Jalan Merpati Gang Melati No. 21;
b. Bahwa yang bersangkutan merupakan Saudara kandung/Wali dari Sdri. AURA
SILCYLIA, NIK. 5271036204000002 yang pada saat Surat Keterangan ini
dibuat akan melanjutkan pendidikan ke jenjang Perguruan Tinggi;
c. Bahwa di alamat yang sama, yang bersangkutan memiliki usaha kecil Katering/
Kuliner dengan nama UD. KHANSA yang menurut informasinya telah berjalan
sejak tahun 2016 dengan penghasilan/bulan rata-rata sebesar Rp 2.000.000,-;
d. Bahwa yang bersangkutan hingga saat ini belum/tidak memiliki mobil atau
kendaraan roda 4 (empat) sejenis lainnya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cakranegara, 12 Juli 2019

Mengetahui : Kepala Lembaga Kemasyarakatan
Lurah Cakranegara Barat, Lingkungan Karang Jangkong,

_________________________
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
KECAMATAN CAKRANEGARA
KELURAHAN CAKRANEGARA BARAT
Jalan Pejanggik Cakranegara No. Telp. (0370) 623473

_________________________
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : --------

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Lembaga Kemasyarakatan

Lingkungan Karang Jangkong Kelurahan Cakranegara Barat Kecamatan
Cakranegara Kota Mataram, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : DARNI
NIK : 5271036103800003
Tempat, Tgl. Lahir : Pangkal Pinang, 21 Maret 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Merpati gang Melati No. 21 Lingkungan Karang
Jangkong Kelurahan Cakranegara Barat Kecamatan
Cakranegara Kota Mataram

Adalah memang benar merupakan penduduk asli yang berdomisili di wilayah

kami, dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami Yang Bersangkutan
dalam keadaan Tidak Mampu. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang
bersangkutan untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Sekolah adik
kandungnya Sdri. AURA SILCYLIA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cakranegara, 12 Juli 2019

Mengetahui : Kepala Lembaga Kemasyarakatan
Lurah Cakranegara Barat, Lingkungan Karang Jangkong,

_________________________ _________________________
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
KECAMATAN CAKRANEGARA
KELURAHAN CAKRANEGARA BARAT
Jalan Pejanggik Cakranegara No. Telp. (0370) 623473

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : --------

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Lembaga Kemasyarakatan

Lingkungan Karang Jangkong Kelurahan Cakranegara Barat Kecamatan
Cakranegara Kota Mataram, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : DARNI
NIK : 5271036103800003
Tempat, Tgl. Lahir : Pangkal Pinang, 21 Maret 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Merpati gang Melati No. 21 Lingkungan Karang
Jangkong Kelurahan Cakranegara Barat Kecamatan
Cakranegara Kota Mataram

Adalah memang benar merupakan penduduk asli yang berdomisili di wilayah

kami, dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami Yang Bersangkutan
dalam keadaan Tidak Mampu. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang
bersangkutan untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Sekolah adik
kandungnya An. AURA SILCYLIA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cakranegara, 12 Juli 2019

Lurah Cakranegara Barat,

_________________________