PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN JALANCAGAK
DESA SARIREJA
Alamat : Jalan Lapang Sepak Bola No 01 Desa Sarireja Kecamatan Jalancagak Kab. Subang 41281
Website: desasarireja.subangkab.online Email. sarirejagoverment@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 141 / 452 / Pem / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sarireja Kecamatan Jalancagak Kabupaten
Subang menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarg : ADE NURLATIFAH

NIK : 3213125606780002
Tempat Tgl Lahir : Subang, 16 – 06 - 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Mekarsari RT 08 /03 Desa Sarireja Kecamatan Jalancagak Subang

Memiliki Anak :

Nama : PANJI AHMAD HIDAYAT

NIK : 3213120308090003
Tempat Tgl Lahir : Subang, 03 – 08 - 2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Mekarsari RT 08 /03 Desa Sarireja Kecamatan Jalancagak Subang

Nama tersebut diatas adalah warga masyarakat kami, yang berdomisili sesuai dengan data diatas,
berdasarkan data dan catatan yang ada bahwa warga kami tersebut diatas tergolong kepada Keluarga
Miskin/Kurang Mampu dalam hal perekonomiannya, maka oleh sebab itu mohon kiranya kepada pihak
sekolah dapat memberikan bantuan serta fasilitasnya.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keringanan biaya pendidikan di
MTS RUMNAWATI Desa Sarireja jalancagak Subang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan menjadi
tahu dan untuk menjadi bahan pertimbangan.

Sarireja, 27 Juni 2022

Ketua RT 08 Ketua RW 003 Kepala Desa Sarireja

ACENG.S MULYADI NUGRAHA

Mengetahui
Camat Kecamatan Jalancagak
No Reg : ………………………

……………………………………..
NIP ………………………………….