PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN TUNJUNG TEJA

DESA SUKASARI
Jl.Cibokor- Nanggor Km.02 Kp.Pamarayan RT.007 RW.002 Ds.Sukasari Kec.Tunjung Teja Kode POS 42174

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 54/DS.2002/IV/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukasari Kecamatan Tunjung Teja
Kabupaten Serang menerangkan bahwa :
Nama : SITI ALIYAH
NIK : 3604205811890003
Tempat / Tanggal Lahir : Lampung, 18 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Sukamanah RT.003 RW.001 Ds. Sukasari
Kec. Tunjung Teja Kab. Serang Prov. Banten
Benar nama tersebut diatas adalah warga desa kami yang termasuk salah satu keluarga tidak
mampu.
Surat keterangan ini kami buat untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN BEROBAT KE RSUD PROVINSI BANTEN

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan

kepada yang berkepentingan di harap maklum.

Sukasari, 08 April 2023

Kepala Desa Sukasari

NANO BAYU LAKSONO, S.Sos