381

Desa : Panggungsari
Kecamatan : Durenan
Kabupaten : Trenggalek

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : 474.2/5/406.13.2009/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 . Nama : TOTOK HARIYANTO

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3503133011790003
Jenis Kelamin : Pria
Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA,30-11-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Pucangan, RT. 003 RW. 001
Desa Panggungsari Kecamatan Durenan
Kabupaten Trenggalek

Akan menjadi Wali :

1328 2 . Nama : SUJIYANTI., S.S

1668 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3578166802750003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 28-02-1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Wonokusumo Lor 6/11 RT 005 RW 010
Kel/Desa Wonokusumo Kecamatan Semampir
Kota Surabaya

Hubungan dengan orang tersebut diatas adalah Saudara Kandung.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panggungsari, 26 Mei 2023

Mengetahui,
WALI NIKAH RT Kepala Desa Panggungsari

TOTOK HARIYANTO ROKIM HERU SUGIONO, SE