SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Puji Handayani
NIK : 3312205005620002
Tempat/Tgl. Lahir : Wonogiri, 10 Mei 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kopen Sedran RT.05, RW.01 Sambirejo Jatisrono Wonogiri

2. Nama : DANANG ANDRIATMOKO

NIK : 3312201805780001
Tempat/Tgl. Lahir : Wonogiri, 18 Mei 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kopen Sedran RT.05, RW.01 Sambirejo Jatisrono Wonogiri

3. Nama : ASTRI PRANOWO

NIK : 3312205903830002
Tempat/Tgl. Lahir : Wonogiri, 19 Maret 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kopen Sedran RT.05, RW.01 Sambirejo Jatisrono Wonogiri

4. Nama : Galih Prakasiwi

NIK : 3312202911860003
Tempat/Tgl. Lahir : Wonogiri, 29 Nopember 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jaten RT.01 RW.03 Tanggulangin Jatisrono Wonogiri

Menyatakan bahwa sertifikat hak milik atas nama Slamet Cipto Wiyono, yang terletak di
kelurahan Sambirejo kecamatan Jatisrono, NIB : 11218711.01679, Nomor Sertifikat Hak Milik :
11218711100469 telah hilang. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar
benarnya.
Jatisrono, 1 Juli 2023
Yang Menyatakan ( Ahli Waris)
1. Puji Handayani 2. Danang Andriatmoko

3. Astri Pranowo 4. Galih Prakasiwi