WT.

IKRAR WAKAF TANAH

Bismillaahirrahmaanirrahiim

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : ALI IMRON

Nomor Induk Kependudukan : 3326151600730003
Tempat/tanggal lahir (umur) : Pekalongan, 10/06/1973
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pedagang
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Silirejo Rt/Rw : 012/003 Kec. Tirto Kab. Pekalongan

Jabatan (Wakif Organisasi/

Badan Hukum) :-
Bertindak atas nama : Perseorangan/Organisasi/Badan Hukum)*
Pada hari ini, tgl, bln, thn : Selasa, 30 Maret 2021
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah milik saya :

Status hak dan nomor : C. 1282 P.6 D.I

Atas hak/surat lain :-
(jika belum bersertifikat)
Luas : 158 M2
Batas – batas
Timur : MI Desa Silirejo
Barat : Abdurakhim
Utara : Karyo
Selatan : Jalan Desa
Letak
Desa/kelurahan : Silirejo
Kecamatan : Tirto
Kabupaten/kota : Pekalongan
Provinsi : Jawa Tengah
Untuk keperluan : MI Salafiyah Silirejo (Pendidikan Islam dan Kemaslahatan
Umat)
Wakaf tanah tersebut dikelola oleh Nadzir Perseorangan,Nadzir Organisasi,Nadzir Badan
Hukum)* yang diwakili oleh :

Nama lengkap : SYECH ROZI

Nomor Induk Kependudukan : 3326150511570002
Tempat/tanggal lahir (umur) : Pekalongan, 05/11/1957
Agama : Islam
Jabatan : Ketua
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Sidoirejo Rt/Rw : 06/02 Kec. Tirto Kab. Pekalongan

Ikrar wakaf ini diucapkan oleh saya dihadapan Nadzir dan Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
(PPAIW) dengan disaksikan oleh :
1. Nama lengkap : MAFTUKHIN
Nomor Induk Kependudukan : 3326150404780001
Tempat/tanggal lahir (umur) : Pekalongan, 04/04/1978
Agama : Islam
 Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Silirejo Rt. 004/001 Kec. Tirto Kab. Pekalongan
2. Nama lengkap : SOBIRIN
Nomor Induk Kependudukan : 3326150708750003
Tempat/tanggal lahir (umur) : Pekalongan, 07/08/1975
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Sidorejo RT 10 Rw 03 Kec. Tirto Kab. Pekalongan

Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 7 (tujuh):

1. Lembar pertama untuk Wakif.
2. Lembar kedua untuk Nazhir.
3. Lembar ketiga untuk Mauquf ’alaih.
4. Lembar keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Kota.
5. Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan Kab/Kota dalamhal benda wakaf berupa tanah.
6. Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia.
7. Lembar ketujuh untuk instansi berwenang.

Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri tanpa paksaan dari pihak lain.

Tirto, 30 Maret 2021

Nazhir, Wakif

SYEH ROZI ALI IMRON

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
(PPAIW) Kec.Tirto

DRS. H. AHMAD CASMUDI

NIP. 196306182000031001

)* Coret yang tidakperlu