Kepada Yth,

Plt Bupati Cirebon

Bapak Drs.H.Imron Rosyadi,M.Ag

Di

Cirebon

Hal : Permohonan Beasiswa

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Nur Safitri

NIM : 160641183
Semester : VII
Jurusan : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Fakultas : ILMU PENDIDIKAN
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 05 Februari 1998
Alamat : Jl.Dewi Sartika No.9 Rt/Rw 002/006 Blok.Jamsari Kel.Kenanga
Kec.Sumber Kab.Cirebon

Dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan beasiswa kepada Bapak.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan beberapa bahan persyaratan berupa :

1. Foto Copy KTP dan KK

2. Foto Copy KTM Sebagai mahasiswa aktif dibuktikan dengan surat keterangan aktif
kuliah.
3. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari pihak manapun.
4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian setempat
5. Surat rekomendasi dari pimpinan Universitas Muhammadiyah Cirebon
6. Foto Copy Transkip nilai IPK
7. Surat Keterangan Tidak Mampu (dikeluarkan oleh pemerintah Kelurahan/Kecamatan
setempat)
8. Surat pernyataan belum berkeluarga dari orang tua dan pemerintah desa stempat.
9. Surat pernyataan tidak merokok.
10. Surat Motivasi dan semangat untuk berkuliah.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kebersediaan Bapak untuk
mengabulkan permohonan yang saya buat, disampaikan banyak terimakasih.

Cirebon, 13 Novembar 2019

Saya yang memohon,

(Eka Nur Safitri)

NIM. 160641183

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI

 SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Nur Safitri

NIM : 160641183
Semester : VII
Jurusan : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Fakultas : ILMU PENDIDIKAN
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 05 Februari 1998
Alamat : Jl.Dewi Sartika No.9 Rt/Rw 002/006 Blok.Jamsari Kel.Kenanga
Kec.Sumber Kab.Cirebon

No.HP : 085974060986

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa
dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa.

Cirebon, 13 November 2019

Yang menyatakan,

(Eka Nur Safitri)

NIM. 160641183

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zailana
Tempat/Tgl lahir : Semelagi kecil,05 Juli 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Dewi Sartika No.9 Rt/Rw 002/006 Blok.Jamsari Kel.Kenanga
Kec.Sumber Kab.Cirebon

Saya selaku orang tua dari Eka Nur Safitri dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya
hingga surat pernyataan ini dikeluarkan,anak saya benar-benar masih lajang atau belum pernah
menikah dengan siapapun baik secara Hukum Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya, Apabila dikemudian hari
nanti terdapat sesuatu yang kurang sesuai dengan ini pernyataan ini, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Cirebon, 13 November 2019

Yang menyatakan,

(Zailana)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zailana
Tempat/Tgl lahir : Semelagi kecil,05 Juli 1973
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Dewi Sartika No.9 Rt/Rw 002/006 Blok.Jamsari Kel.Kenanga
Kec.Sumber Kab.Cirebon

Saya selaku orang tua dari Eka Nur Safitri dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa saya dan anak saya TIDAK MEROKOK dan TIDAK AKAN MEROKOK. Apabila di
kemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (dihentikan sebagai penerima beasiswa yang sedang saya
terima ).

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, 13 November 2019

Yang menyatakan,

(Zailana)
Kepada Yth,

Plt Bupati Cirebon

Bapak Drs.H.Imron Rosyadi,M.Ag

Di

Cirebon