SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Jember, 20 Agustus 2018

Lampiran : 10

Yang Terhormat,
Ibu Bupati Jember
Sekretariat Tim Seleksi penerimaan
Bantuan Beasiswa Kabupaten Jember
Di -
Jember

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Bryan Selestiano Carrissa
NIM : 160210302079
Tempat/Tgl.Lahir : Jember, 8 September 1997
Alamat :Perum. Griya Putri Kencana AN-4 RT/RW 002/037 Kel.
Kebonsari Kec. Sumbersari Kab. Jember Jawa Timur
Perguruan Tinggi : Universitas negeri Jember
Fakultas/Jurusan : FKIP/Pendidikan Sejarah
Semester : Lima (V)
No. Telp : 082230867608
Biodata Orang Tua
Nama Ayah : Alit Soehariyanto
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 27 Agustus 1964
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum. Griya Putri Kencana AN-4 RT/RW 002/037 Kel.
Kebonsari Kec. Sumbersari Kab. Jember Jawa Timur
Nama Ibu : Susi Wadhuha Martha
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 21 Juli 1966
 Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Perum. Griya Putri Kencana AN-4 RT/RW 002/037 Kel.
Kebonsari Kec. Sumbersari Kab. Jember Jawa Timur

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati, untuk dapat menerima
bantuan beasiswa. Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini saya lampirkan:
1. Foto 4x6 Berwarna Dua Lembar
2. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Bermaterai 6000
3. Surat Permohonan
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas
5. Kartu Rencana Study (KRS)
6. Tanda Bukti Pembayaran saat Registrasi Mahasiswa Baru
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
8. Fotocopy KTP Ayah dan Ibu
9. Fotocopy KTP Pribadi
10. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dengan kondisi yang sebenarnya.
Dan besar harapan saya agar permohonan ini dapat Ibu kabulkan. Atas perhatianIbu
saya menucapkan terimakasih.

Pemohon, 20 Agustus 2018

Bryan Selestiano Carrissa