Nomor :- Juli Keude Dua, 03 Oktober 2016

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth

Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa Bapak Bupati Bireuen
Up.Bagian Kesra dan Keistimewaan Aceh
Di
Bireuen

Assalammualaikum Wr.Wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SURYATI
Tempat/Tgl.Lahir : Juli, 22 – 07 – 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Lam Ruja Gampong Juli Paseh
Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak dengan penuh harapan, agar
sudi kiranya member bantuan dana pendidikan (Beasiswa) yang akan saya pergunakan untuk
menyelesaikan pendidikan yang anak saya tempuh di Universitas Universitas Almuslim Bireuen.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. SKTM dari Keuchiek
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Orang tua
4. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir
6. Foto Copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir
7. Foto Copy Rekening Listrik 3 (tiga) bulan terakhir
8. Foto Copy Bukti Penulunasan Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Berjalan
9. Surat Keterangan Aktif Kuliah Dari Fakultas
10. Foto Copy Rekening Tabungan yang masih aktif
11. Surat pernyataan dari Fakultas belum menerima beasiswa dari pihak lain
12. Surat keterangan bebas narkoba dari labkesda dan rekomendasi dari BNN kab. Bireuen
13. Surat Keterang Mampu Baca Alquran dari KUA Kecamatan Juli

DemikianSurat permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar bapak dapat menyabulkan
dan sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

SURYATI