Seunuddon, 2 Mei 2017

Nomor : Istimewa Kepada Yth :

Lampiran :- Bapak/Ibu Kepala Puskesmas
Hal : Permohonan Seunuddon
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azharsyah
Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 16 April 1973
Pendidikan Terakhir : Sekolah Perawat Kesehatan
Agama : Islam
Alamat : Alue Brueh Kec. Seunuddon
No. Hp. : 082367559835

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu agar sudi kiranya

menerima saya sebagai tenaga bakti sukarela di Puskesmas Seunuddon. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak/Ibu turut saya lampirkan bahan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :

1. Foto Kopi Ijazah yang telah dilega lisir 1 lembar,

2. Phas Photo 2x3 dan 3x4 sebanyak 5 lembar,
3. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar, dan
4. Surat pernyataan tidak menuntut gaji
5. Surat pernyataan orang tua/wali 1 lembar.

Demikian surat permohanan ini saya ajukan, atas pertimbangan Bapak/Ibu

saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

Azharsyah
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GAJI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azharsyah
Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 16 April 1973
Pendidikan Terakhir : Sekolah Perawat Kesehatan
Agama : Islam
Alamat : Alue Brueh Kec. Seunuddon
No. Hp. : 082367559835

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima

sebagai tenaga Bakti Sukarela pada Puskesmas Seunuddon, saya berjanji :

1. Saya akan melaksanakan tugas yang dibebankan kepada saya sesuai peraturan
yang berlaku di Puskesmas seunuddon.
2. Saya akan mematuhi semua Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Aceh Utara dan peraturan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Seunuddon.
3. Saya tidak akan melakukan hal-hal yang melanggar hokum, agama dan adat
istiadat setempat.
4. Saya tidak menuntut gaji selama menjadi tenaga bakti sukarela di Puskesmas
Seunuddon.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Seunuddon, 2 Mei 2017

Mengetahui Istri Yang membuat Pernyataan

Rina Ovina Azharsyah