Sawo, 03 Februari 2024

Perihal : Permohonan Perpanjangan Menjadi Kepada Yth,

Tenaga Kesehatan Sukarela (TKS) Kepala Dinas Kesehatan
Di UPTD Puskesmas Sawo Kabupaten Nias Utara
di
Lotu

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAPPY NIAT PUTRI ZAI, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Lakhandrawa, 02 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Alamat : Desa : Lasara Sawo
Kecamatan : Sawo
Kabupaten : Nias Utara

Dengan ini datang kehadapan Bapak untuk mengajukan permohonan perpanjangan Tenaga Kesehatan
Sukarela (TKS), di wilayah kerja UPTD Puskesmas Sawo Kabupaten Nias Utara.

Sebagai Bahan Pertimbangan Kepada Bapak Turut Saya Lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Ijazah danTranskrip Nilai yang telah dilegalisir;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR),
4. Surat Pernyataan diatas materai
5. Surat Rekomendasi dari Kepala puskemas;
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
7. SPT Terakhir

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan harapan dapat dikabulkan atas pertimbangan bapak
saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

HAPPY NIAT PUTRI ZAI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAPPY NIAT PUTRI ZAI, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Lakhandrawa, 02 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Alamat : Desa : Lasara Sawo
Kecamatan : Sawo
Kabupaten : Nias Utara

Apabila saya diterima sebagai Tenaga Kesehatan Sukarela (TKS) di Puskesmas Sawo
Kabupaten Nias Utara, Maka saya menyatakan bersedia :
1. Saya bekerja dengan sungguh - sungguh dan penuh tanggung jawab serta saya bersedia
melaksanakan tugas yang sudah ditetapkan.
2. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.
3. Melaksanakan tugas dan pekerjaan yang dibebankan secara tuntas.
4. Bersedia menjaga rahasia pekerjaan.
5. Tidak menuntut gaji atau imbalan jasa.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sawo, 21 Januari 2023

Hormat Saya

HAPPY NIAT PUTRI ZAI, A.Md.Keb